Страховая медицинская организация: функции и структура

Как формируется работа страховой медицинской организации, как и кем она регулируется и почему бесплатная медицинская помощь – относительное понятие, разбираемся в нашей статье.

Понятие страховой медицинской организации (СМО)

Понятие страховой медицинской организации (СМО) определено в статье 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно этому закону, СМО – это страховая организация, которая имеет лицензию, выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации. Другими словами, законодательство предписывает отдельное лицензирование деятельности страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием, отличное от лицензирования в других областях страхования.

Кроме того, тот же закон ограничивает деятельность СМО исключительно обязательным медицинским страхованием (ОМС). Это означает, что СМО, работающая в сфере ОМС, не имеет права заниматься добровольным медицинским страхованием или осуществлять страховую деятельность в других областях. Такие ограничения логичны, учитывая, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет страховых взносов. Именно поэтому СМО, следуя этим положениям, обеспечивает бесплатность медицинской помощи в соответствии с Конституцией.

Почему в рамках работы страховая медицинская организация бесплатная помощь условна

Почему бесплатная медицинская помощь, предоставляемая в рамках работы страховой медицинской организации, является условной? Для понимания работы страховой медицинской организации (СМО) необходимо изучить структуру обязательного медицинского страхования (ОМС). На первый взгляд эта структура выглядит следующим образом: работодатель направляет часть налоговых отчислений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который распределяет эти средства между Территориальными фондами исходя из подушевого норматива. То есть, сумма средств, запланированная «на душу населения» с конкретной территории (имеющей полис ОМС), определяет финансирование медицинской помощи на этой территории. Например, лечение гражданина из Московской области, находящегося во Владивостоке, будет оплачиваться Территориальным фондом ОМС Московской области.

Однако, существуют нюансы. Во-первых, москвич, находящийся во Владивостоке, может получить медицинскую помощь, предусмотренную только базовой программой обязательного медицинского страхования, за исключением некоторых случаев. Во-вторых, оплата медицинской помощи производится не напрямую Территориальным фондом, а через страховую медицинскую организацию – страховую компанию-страховщика. Таким образом, страховая медицинская организация выступает как промежуточный звено, через которое проходят средства государственного финансирования, предназначенные для оплаты медицинской помощи.

Более того, финансирование из фондов ОМС также предусматривает средства, которые страховые медицинские организации используют для своей деятельности. В случае нехватки средств для оплаты медицинской помощи, страховая медицинская организация запрашивает дополнительные средства – субвенцию – у Территориального фонда ОМС.

Судебные примеры, связанные с работой страховой медицинской организации и ОМС

Судебные прецеденты, связанные с работой страховой медицинской организации (СМО) и обязательным медицинским страхованием (ОМС), представляют особый интерес. Приведем два примера из судебной практики.

Пример №1. Дело между СМО, выступающей в роли истца, и территориальным фондом ОМС, выступающим в роли ответчика. Стороны заключили договор о финансировании ОМС, согласно которому ответчик обязан был ежемесячно перечислять средства СМО на ведение дела в соответствии с численностью застрахованных лиц и утвержденными нормативами фонда. Однако, начиная с определенной даты, ответчик прекратил перечислять средства. В результате СМО обратилась в суд с иском о взыскании задолженности. Фонд, в свою очередь, подал встречный иск о признании договора недействительным, ссылаясь на изменение правил ОМС. Суд удовлетворил основной иск и отказал в удовлетворении встречного иска. Кассационная инстанция подтвердила это решение, указав, что заключенный договор остается действительным и исполнение обязательств должно быть обеспечено.

Пример №2. Второе дело касается иска СМО к территориальным фондам ОМС о взыскании субвенции за предоставленные медицинские услуги застрахованным лицам. Прокурор области подал иск в арбитражный суд от имени СМО о взыскании задолженности, связанной с непредоставлением субвенции страховщику. По материалам дела, между СМО и ТФОМС был заключен договор о финансировании ОМС, предусматривающий предоставление субвенции при нехватке средств у страховщика. Однако, после отказа ТФОМС в предоставлении дополнительных средств, прокурор обратился в суд. Первая инстанция удовлетворила иск, а апелляционная и кассационная инстанции подтвердили это решение. Впоследствии заместитель Председателя ВАС РФ подал протест, который был удовлетворен, поскольку суды не учли условия договора о предоставлении субвенции, согласно которому фонд должен покрывать недостающие средства при наличии объективных причин.

Эти судебные примеры иллюстрируют сложность и важность правовых аспектов, связанных с работой страховых медицинских организаций и обязательным медицинским страхованием.

Обязанности страховой медицинской организации

Обязанности страховой медицинской организации (СМО) подробно описаны в статье 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Хотя перечень обязанностей СМО обширен, в целом они сводятся к нескольким ключевым аспектам: страхованию, учету и информированию застрахованных граждан, контролю за предоставлением медицинской помощи, оплате страховых случаев и разработке тарифов на медицинскую помощь.

Согласно законодательству, главной обязанностью страховой медицинской организации является защита и обеспечение прав и интересов застрахованных граждан в сфере бесплатной медицины. Эта защита реализуется преимущественно через финансовые механизмы.

Для выполнения своих обязанностей СМО обладает различными инструментами, перечисленными в главе 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Среди таких инструментов – проведение проверок и экспертиз, а также применение штрафных санкций к медицинским учреждениям.

Однако вопрос о финансировании системы обязательного медицинского страхования (ОМС) остается сложным. Почему вообще нужна такая система? Зачем в ней нужны страховые медицинские организации, если функции могут выполнять государственные фонды ОМС? Эти вопросы требуют серьезного анализа и обсуждения.

Оценка потребности страховых медицинских организаций в системе ОМС

Медицинские учреждения в России, согласно статье 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», имеют право на получение оплаты за оказанные услуги в рамках тарифного соглашения. Это означает, что после лечения пациента медицинская организация выставляет счет страховой медицинской организации (СМО), которая, в свою очередь, производит оплату. Тем не менее, практика показывает, что ситуация часто осложнена. Например, в гражданском деле, рассмотренном [дата], медицинское учреждение обратилось с требованием к ТФОМС о взыскании долга за медицинские услуги по договору ОМС. Арбитражный суд удовлетворил требования истца, оставив решение в силе на апелляционной и кассационной стадиях. Суд подтвердил, что договор ОМС был заключен, и услуги были оказаны, но Фонд отказывался платить, так как тарифы на услуги не были утверждены здравоохранением субъекта РФ. Суды пришли к выводу, что в таких условиях Фонд обязан оплатить услуги в рамках установленных тарифов.

Что касается страховой медицинской организации, в соответствии со статьей 40 того же Федерального закона, СМО проводит проверки качества и финансовые аудиты медицинских учреждений. Если в ходе проверок выявляются нарушения, СМО может применить финансовые санкции, уменьшая тем самым выплаты медицинским учреждениям. Например, арбитражный суд рассмотрел жалобу СМО, отклонившую выплаты за медицинскую помощь из-за непредоставления необходимой первичной документации, в частности карт вызова, как того требует приложение № 3 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942. Но суд первой инстанции, и подтвержденный вышестоящими судами, переквалифицировал нарушение и уменьшил размер ответственности медицинской организации, приняв во внимание, что документация, хоть и была оформлена с дефектами, не мешала провести экспертизу качества оказанной помощи.

Изучайте новые направления
Подпишитесь на рассылку!
Ваша почта
Пожалуйста, введите корректный адрес email.
Вы должны согласиться с условиями для продолжения