Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России создана с целью обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в соответствии с положениями статьи 41 Конституции РФ. В данной статье мы рассмотрим, как функционирует эта система, кто осуществляет её контроль и какова роль медико-экономической экспертизы.
Обязательное медицинское страхование: структура и медико-экономический контроль
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это форма государственного социального страхования, обеспечивающая право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Система ОМС организована следующим образом: существует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который аккумулирует средства, поступающие от страховых взносов на ОМС. Кроме того, в каждом регионе действуют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), всего их 86.
Роль медико-экономической экспертизы в системе ОМС
Медико-экономический контроль — это установленная законом процедура, которая регулирует использование средств системы ОМС. Основная задача этой экспертизы — проверка объёмов, сроков и качества оказанной медицинской помощи (статья 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). С 2021 года эту функцию выполняют территориальные фонды ОМС, а не страховые медицинские организации, как это было раньше.
Основные документы, регулирующие процесс контроля качества и объёмов медицинских услуг в системе ОМС, утверждены приказами ФФОМС и Министерства здравоохранения РФ. В их числе:
- Приказ ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36.
- Приказ Минздрава РФ от 19 марта 2021 года № 231н.
- Приказ Минздрава РФ от 28 февраля 2019 года № 108н, который утверждает правила оказания медицинской помощи в рамках ОМС.
Методология медико-экономической экспертизы
Медико-экономическая экспертиза заключается в сравнении медицинской документации по каждому страховому случаю с данными, указанными в счетах, представленных на оплату страховой медицинской организацией. При этом учитываются реестры, поданные на оплату, и соответствие их нормативам, установленным законом и региональными приказами органов здравоохранения. В случае несоответствия первичной медицинской документации установленным нормам, это может послужить основанием для отказа в оплате медицинской помощи.
Виды проверок в системе медико-экономического контроля
Медико-экономический контроль осуществляется как в форме плановых, так и целевых проверок, в зависимости от страховых случаев. При проведении плановых проверок используют случайные или тематические выборки страховых случаев. Целевые проверки назначаются по определённым основаниям.
Основания для проведения целевой экспертизы:
- Повторные обращения по одному и тому же заболеванию. Если пациент повторно обращается за медицинской помощью в течение 30 дней при амбулаторно-поликлиническом лечении или в течение 90 дней при повторной госпитализации, назначается целевая экспертиза. Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326, результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом по установленной форме (приложение 3 к Порядку ФФОМС), могут стать основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
- Отклонение сроков лечения от стандартов более чем на 50%. Если лечение пациента длится значительно дольше или короче, чем указано в медицинских стандартах или клинических рекомендациях, проводится проверка. Сроки регулируются стандартами оказания медицинской помощи или средними показателями для всех застрахованных граждан.
- Жалобы пациента на доступность медицинской помощи. Если пациент выражает недовольство в отношении доступности или качества оказанных медицинских услуг, это также является основанием для проведения целевой экспертизы.
Кто проводит экспертизу?
Медико-экономическую экспертизу осуществляет эксперт страховой медицинской организации. В соответствии с законодательством, экспертом может выступать только врач с опытом работы не менее пяти лет, который прошёл специализированное обучение по вопросам экспертной деятельности в рамках ОМС.
Что проверяется в рамках медико-экономической экспертизы
Медико-экономическая экспертиза направлена на проверку первичной медицинской документации и учетно-отчетных данных медицинского учреждения. Эксперты анализируют соответствие записей в документах фактическим срокам оказания медицинской помощи и объему услуг, которые были заявлены к оплате.
Этапы проверки:
- Сравнение данных о сроках и объеме оказанных медицинских услуг с информацией в документации.
- Составление акта по результатам проверки, который подписывается обеими сторонами. Этот акт может стать основанием для наложения штрафных санкций на медицинское учреждение.
- Если выявлены расхождения, эксперт определяет, подпадают ли они под основания для отказа в оплате оказанных услуг.
Частота проверок
Плановые проверки проводятся регулярно. В среднем, на каждый миллион застрахованных граждан в течение года проводится около 95 тысяч плановых и 5 тысяч тематических медико-экономических проверок. Если поступает жалоба от застрахованного гражданина или его представителя, экспертиза может быть проведена независимо от времени, прошедшего после оказания медицинской помощи. Проведение медико-экономической экспертизы регулируется Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» и другими нормативными актами, регулирующими работу с обращениями пациентов.
Результаты медико-экономической экспертизы и их последствия
После проведения медико-экономической экспертизы для клиники могут последовать определённые действия. Если в течение месяца объём выявленных нарушений превысит 30% от числа проверенных случаев оказания медицинской помощи, в следующем месяце медучреждение может ожидать увеличение объёма проверок. Обычно количество проверок возрастает не менее чем в два раза по сравнению с количеством принятых к оплате счетов.
Согласование и обжалование итогов проверок
Итоги проверок могут быть согласованы между страховой компанией и клиникой. В случае наложения штрафов клиника имеет право обжаловать решение в течение 15 дней. Если разногласия не удаётся урегулировать, спор может быть передан в судебные инстанции.
Роль медико-экономической экспертизы в распределении медицинской помощи
Медико-экономическая экспертиза в системе ОМС также играет важную роль в справедливом распределении медицинских услуг и корректном расчёте нормативов. С 2019 года Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) получил полномочия контролировать тарифные соглашения в регионах. Региональные бюджеты не будут получать финансирование из федерального центра, если их расчёты не соответствуют установленным требованиям.
Такая система контроля и экспертизы создаёт условия для улучшения функционирования системы ОМС и способствует её развитию в правильном направлении.