Многочисленные эксперты в области здравоохранения неоднократно подчеркивали важность использования функционала электронной истории болезни для оптимизации работы врачей. В этой статье мы рассмотрим, как это возможно, какую роль сыграл ГОСТ Р 52636-2006 и почему цифровизация и автоматизация сегодня являются гарантами эффективной деятельности медицинских учреждений.
ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни»
С 1 января 2008 года вступил в силу национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). Несмотря на то, что прошло более десяти лет с момента его введения, далеко не все лечебно-профилактические учреждения, как бюджетные, так и коммерческие, начали использовать электронные истории болезни в своей повседневной практике.
Определения ГОСТ Р 52636-2006
ГОСТ Р 52636-2006 ввел несколько ключевых понятий:
- Электронная история болезни. Это специализированная информационная система для хранения и редактирования медицинских документов в электронном виде, а также для выполнения информационных запросов.
- Персональная медицинская запись. Любая заметка врача, относящаяся к конкретному пациенту.
- Электронная персональная медицинская запись. Аналогичная запись, созданная в электронном формате.
- Электронный медицинский архив. Архив, содержащий персональные сведения в электронном виде.
Преимущества внедрения электронной истории болезни
Внедрение электронной истории болезни способствует рациональному распределению рабочего времени и повышению эффективности работы с информацией. Это обеспечивает врачам детализированную и упорядоченную картину текущих и будущих задач. Хотя объем работы не уменьшился, все несделанные задачи становятся видимыми, что стимулирует улучшение качества медицинских услуг и лечебного процесса.
Информативность и структурированность
Электронная история болезни оказывает активное воздействие на врача благодаря своей высокой информативности. Она строго структурирована по разделам, а несделанные задачи, начатые, но не завершенные действия, установленные риски и организационные проблемы выделяются на первом экране, что позволяет врачу сразу сосредоточиться на приоритетных задачах.
Использование шаблонов истории болезни
Работа с электронной историей болезни сводится к вводу новых сведений с использованием специальных шаблонов. Частично информация вводится автоматически (например, текущие даты диагнозов и назначений), а основные сведения подтягиваются из справочников (диагнозы, средства обследования и лечения, операции, рекомендации). Текстовые описания создаются на основе заготовленных шаблонов, что значительно ускоряет процесс по сравнению с ручным письмом или печатью.
Повышение качества информации
Ввод данных из справочников и шаблонов истории болезни устраняет неполноту и неточность данных, а также описки и грамматические ошибки. Время на ввод информации сокращается, а качество данных о пациенте возрастает. Помимо напоминаний о выполненных и невыполненных задачах, история болезни способна подсказывать, предупреждать, рекомендовать и даже требовать определенные действия от врача. Например, при установлении некоторых диагнозов на экран выводятся заболевания, с которыми нужно дифференцировать диагноз, и возможные осложнения, которые необходимо распознать как можно раньше.
Надежные коммуникации
Электронная история болезни обеспечивает надежные коммуникации, что напрямую влияет на качество работы врача. Активное использование этого инструмента позволяет значительно улучшить результаты работы медицинского учреждения и повысить качество оказываемой медицинской помощи.
Электронное ведение истории болезни
Электронная история болезни представляет собой универсальный источник информации для всех участников лечебного процесса: врачей, медицинских сестер, лабораторий, кабинетов, заведующих отделениями, консультантов и главного врача. Использование электронной истории болезни освобождает врача от необходимости вести лист назначений, так как медсестра получает его из программы и врачу остается лишь подписать его. Также врачам не нужно созваниваться с консультантами и лаборантами, так как их запросы отправляются автоматически, а результаты анализов и консультаций также автоматически добавляются в историю болезни. Руководители получают сводки и доступ к обширному набору аналитических таблиц и списков. Система поиска дефектов в историях болезни доступна как руководителям, так и лечащим врачам для самоконтроля. Руководители могут оставлять свои рекомендации и замечания, которые постоянно видны лечащему врачу, и следить за их выполнением.
Преимущества электронного ведения истории болезни
Электронное ведение истории болезни обеспечивает:
- Ускоренную обработку информации благодаря немедленной и беспрепятственной передаче данных без искажений.
- Полное исключение проблем, связанных с забывчивостью, недоразумениями, разночтениями и лишними эмоциями.
Автоматизация в стационаре и клиниках
Электронная история болезни удобна и для работы в условиях автоматизации рабочего места врача как в стационаре, так и в клинике. В клинике, где нет обходов, но есть приемы и посещения на дому, электронная история болезни обеспечивает:
- Ведение недельного плана работы.
- Сортировку пациентов и разделение их на группы диспансерного учета.
- Вывод информации о направлении в стационар и санаторий, своевременности явки на прием, тактике при выявленных заболеваниях, вакцинопрофилактике, контрольных обследованиях хроников и диспансерных осмотрах здоровых, временной нетрудоспособности и выводе на инвалидность.
Взаимодействие и планирование
Автоматизированное рабочее место врача клиники берет на себя задачи:
- Напоминания о планах.
- Наблюдение за полнотой действий.
- Слежение за сроками.
- Сортировку задач по срочности и важности.
Это позволяет врачу рационально распределять свое рабочее время и всегда быть полностью ориентированным в текущих задачах. Использование информационных технологий в клинике дает эффект, сопоставимый с эффектом от их применения в стационаре.