Выписной эпикриз из истории болезни: правила оформления

Формы документов

Выписной эпикриз является важным медицинским документом, предоставляемым пациенту. Он содержит информацию о текущем состоянии пациента, пройденном лечении и рекомендациях по дальнейшему наблюдению и уходу. В статье рассматриваются различные аспекты эпикриза, включая его виды, необходимость его выдачи, а также ответственность за его оформление.

Эпикриз может быть различных видов, в зависимости от целей и характера лечения пациента. Например, существует стационарный эпикриз, выписной эпикриз и консультативный эпикриз. Каждый из них имеет свои особенности и предназначен для определенных ситуаций.

Выписной эпикриз выдается пациенту при выписке из медицинского учреждения после проведенного лечения. Он содержит информацию о диагнозе, пройденном лечении, рекомендациях по дальнейшему уходу и наблюдению. Этот документ необходим для продолжения лечения или наблюдения у других специалистов.

Ответственность за оформление и содержание эпикриза несет лечащий врач или врачебная комиссия. Они обязаны предоставить точную и полную информацию о состоянии пациента, пройденном лечении и рекомендациях. Любые изменения или дополнения к эпикризу должны быть внесены только квалифицированным медицинским персоналом и должны быть четко оформлены.

Выписной эпикриз: виды и специфика

Выписной эпикриз является важным медицинским документом, который имеет различные виды и характеристики, включающие в себя особенности составления и содержания. Ниже представлены основные виды выписного эпикриза и их специфика:

Этапный эпикриз:

  • Особенности: Содержание может значительно различаться; данная форма отсутствует в приказах МЗ РФ.
  • Назначение: Выписывается при неясном диагнозе раз в одну-две недели; содержит описание состояния пациента, возможные диагнозы, результаты лечения и профилактики.

Посмертный эпикриз:

  • Особенности: Составляется в случае смерти пациента; включает причину смерти и действия медицинской бригады.
  • Назначение: Документирует обстоятельства смерти и результаты медицинских мероприятий; прилагается отчет о вскрытии от патологоанатома.

Выписной эпикриз:

  • Особенности: Включает данные о завершении болезни и прогнозе развития заболевания.
  • Назначение: Предоставляется при выписке пациента; содержит информацию о болезни, лечении, прогнозе и рекомендациях.

Переводной эпикриз:

  • Особенности: Составляется при переводе пациента в другое медицинское учреждение.
  • Назначение: Документирует состояние пациента перед переводом и необходимые медицинские рекомендации.

Клинико-анатомический (паталогоанатомический) эпикриз:

  • Особенности: Разъясняет особенности развития болезни и причины летального исхода.
  • Назначение: Составляется для документирования патологоанатомических данных и причин смерти пациента.
  • Каждая форма эпикриза имеет свои особенности и цели, и их оформление и заполнение требует соответствующей квалификации и ответственности со стороны медицинского персонала.

Выписной эпикриз из истории болезни 

Выписной эпикриз из истории болезни является важным документом, который содержит информацию об исходе заболевания. Вот основные категории исходов, которые должны быть учтены в эпикризе:

  • Выздоровление больного.
  • Отсутствие изменений.
  • Неокончательное выздоровление.
  • Ухудшение состояния.
  • Переход болезни в хроническую форму.

Для пациентов, у которых выздоровление не полное, в эпикризе также составляются рекомендации по дальнейшему лечению. Этот документ остается актуальным как в процессе лечения, так и в будущем, поскольку на его основе пациент будет получать медицинскую помощь с учетом указанных особенностей, таких как ограничения по приему лекарств или проведению процедур.

Иногда внимание медицинских работников сосредотачивается на составлении истории болезни, так как этот документ необходим для отчетности. В таких случаях пациент может не получить выписной эпикриз, однако данные об исходе заболевания вносятся в специальную форму кода, обозначаемую как «Форма 027/у», с отметкой в верхней части бланка истории заболевания. Тем не менее, рекомендуется предоставлять пациентам выписной эпикриз на руки для полноты информации.

Оформление выписного эпикриза

Для составления выписного эпикриза необходимо учесть следующие аспекты:

  • Информация о пациенте, включая его ФИО, дату рождения и адрес проживания.
  • Поставленный диагноз.
  • Описание симптомов и жалоб пациента.
  • Сведения о стадиях течения заболевания.
  • Результаты проведенных анализов и диагностических процедур, а также мнение врача. Если диагноз подтвержден, необходимо предоставить соответствующие обоснования и медицинские доказательства.
  • Если была проведена операция, следует указать этапы ее выполнения.
  • Инструкции для пациента о дальнейших действиях в случае возвращения симптомов.
  • Визитка врача с контактным номером для экстренной связи, а также дополнительные материалы, такие как рекомендации по питанию, дневники самоконтроля параметров здоровья и т. д.

Соблюдение всех указанных аспектов позволит создать полноценный выписной эпикриз, который будет содержать всю необходимую информацию о состоянии пациента и рекомендациях для его дальнейшего ухода и лечения.

Чем выписной эпикриз отличается от истории болезни

Основное различие между выписным эпикризом и историей болезни заключается в их формате и предназначении. История болезни представляет собой подробное описание хода заболевания и проведенного лечения, используя медицинские термины и указывая конкретные детали, такие как названия препаратов, их дозировки и частота приема. Она остается в медицинском учреждении и выдается пациенту только по официальному запросу.

Выписной эпикриз, с другой стороны, не обязан включать столь подробные данные и может быть сформулирован в более доступной форме, без использования сложных медицинских терминов. Этот документ является кратким обзором болезни и лечения и может быть предъявлен работодателю в качестве объяснительного, если нет больничного листа.

Выписной эпикриз составляется в трех экземплярах: один остается в медицинской карте, другой выдается пациенту после проштамповки и подписи руководства и врача, а третий забирается врачом. Рекомендуется подготовить этот документ заблаговременно, чтобы пациент мог ознакомиться с ним до выписки и задать вопросы, если они возникнут. В случае, если пациент не в состоянии самостоятельно обращаться с документацией из-за когнитивных или зрительных/слуховых нарушений, документы передаются его родственникам для оказания ухода.

Изучайте новые направления
Подпишитесь на рассылку!
Ваша почта
Пожалуйста, введите корректный адрес email.
Вы должны согласиться с условиями для продолжения