Приложение N 1. Учетная форма N 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
| Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)
_______________________________ _______________________________ |
Код формы по ОКУД__________
Медицинская документация Учетная форма N 001/у Утверждена приказом |
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
| Начат «___»_____________20___г. | Окончен «___»_____________20____г. |
| N п/ п | Дата поступления | Время поступления (час. мин.) | Фамилия, имя,
отчество (при наличии) |
Дата рождения (число, месяц, год) | Пол (мужской, женский) | Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
(при наличии) |
Гражданство | Регистрация по месту жительства | Регистрация
по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента |
СНИЛС (при наличии) | Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой
медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно |
Номер медицинской карты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией,
выездной бригадой скорой медицинской |
Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ) | Факт употребления алкоголя и иных психоактивных
веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований |
Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент | Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент | Дата и время сообщения законному представителю,
иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе |
В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар | Дополнительные сведения | |
| Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний,
помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации | |||||||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |