Сестринская история болезни — заполнение и использование

Сестринский процесс в клинике представляет собой систематизированный подход к профессиональному уходу за пациентами, который осуществляется квалифицированными медсестрами. Основной элемент этого процесса — это разработка и ведение сестринской истории болезни, в которой фиксируются все необходимые данные о пациенте. В рамках сестринского процесса определяются потребности пациента в медицинской помощи, на основе которых формируется и последовательно реализуется план ухода. Этот план включает в себя диагностику, планирование лечения, его непосредственное выполнение и последующую оценку эффективности ухода. Завершающим этапом сестринского процесса является документирование результатов ухода в истории болезни, что позволяет оценить, насколько успешно были достигнуты цели лечения.

Роль и значение сестринской истории болезни в медицинской практике

Сестринская история болезни пациента представляет собой юридический документ, который отражает выполнение медсестрой её профессиональных обязанностей в рамках специализации. Этот документ имеет критическое значение для контроля над медицинскими манипуляциями, выполненными медсестрой, и демонстрации её вклада в процесс лечения и ухода за пациентом. Он также служит для анализа качества сестринской помощи и оценки профессиональных навыков медсестры.

Этапы оформления сестринской истории болезни

  1. Сбор информации о пациенте. Первым шагом является документирование текущего состояния пациента, что начинается с момента его поступления в клинику. Этот этап направлен на установление взаимосвязей между собранными данными для точной оценки здоровья пациента.
  2. Источники информации. Информация для сестринской истории болезни может поступать от самого пациента, его родственников, других посетителей или медицинского персонала, который доставил пациента. Важным источником также служат медицинская карта и другие документы пациента, если они доступны.
  3. Процесс сбора данных. Опрос пациента проводится по определенной методике: сначала фиксируются паспортные данные и другая личная информация, такая как место работы и проживания, затем медсестра уточняет жалобы пациента, проводит их детализацию и собирает анамнез заболевания. После этого следует объективное обследование.
  4. Документирование полученной информации. Все собранные данные заносятся в сестринскую историю болезни, которая ведется в клинике. Формат этого документа может варьироваться в зависимости от специфики медицинского учреждения.

Сестринская история болезни является не только документом для внутреннего использования в клинике, но и важным элементом для обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи. Она позволяет улучшить координацию ухода за пациентами и служит гарантией соблюдения медицинских стандартов.

Процесс сбора информации медсестрой для истории болезни пациента

Сбор информации о жалобах пациента предоставляет медсестре важные данные о его здоровье. Важно учитывать, что пациенты могут испытывать трудности с четким изложением своих проблем, поэтому медсестра должна принимать во внимание возраст и образовательный уровень пациента при задавании вопросов. Избегая вопросов, требующих однозначного ответа «да» или «нет», медсестра может получить более полное и точное представление о состоянии пациента.

Важные аспекты сбора информации включают:

  1. Фаза заболевания и его симптомы: Важно определить, когда началось заболевание, с какими симптомами оно проявилось, насколько внезапно они появились и как динамично симптомы развивались. Также следует выяснить, появлялись ли новые симптомы.
  2. Состояние пациента перед посещением клиники: Знание о том, как пациент чувствовал себя перед визитом, может помочь в дальнейшей оценке его состояния.
  3. Длительное наблюдение за течением болезни: Сбор информации о хронических аспектах заболевания помогает медицинскому персоналу выявить потенциальные долгосрочные проблемы.
  4. Прошлые медицинские исследования и лечения: Важно узнать, какие исследования проводил пациент и какие результаты были получены. Также следует собрать данные о всех принимаемых ранее лекарствах, их дозировках и влиянии на состояние пациента.
  5. Личная история пациента: Важно учитывать личную историю пациента, включая его детство, школьный возраст, трудовую деятельность, а также перенесенные заболевания. Следует также учитывать условия работы, питание, образ жизни, наличие вредных привычек и аллергий. В некоторых случаях важно выяснить историю болезней в семье пациента.

Медсестра должна активно управлять ходом беседы, используя наводящие вопросы, чтобы пациент не сосредоточился на несущественных деталях. Всю собранную информацию необходимо аккуратно документировать в сестринской истории болезни, что обеспечивает комплексный подход к диагностике и планированию лечения пациента.

Ключевые аспекты медицинского учета и передачи информации в сестринской практике

Одной из важных функций медицинской сестры является учет и электронное списание лекарственных средств через специализированную программу «Медицинская информационная система». В рамках этой системы сестры ведут документацию в разделе «Учет и списание лекарственных препаратов», что позволяет сохранять историю списаний в электронном виде, доступном для врачей.

Электронные и бумажные документы в сестринской практике

Все назначения и выполнение указаний врачей медсестрами оформляются в электронном виде, хотя они также дублируются на бумажных носителях и включаются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни происходит с использованием чек-листов.

  Процесс передачи смен на медицинском посту

Прием и передача смен в стационаре осуществляется на медицинском посту, где медсестры обмениваются информацией о состоянии пациентов. Этот процесс включает:

  1. Передача наблюдений за пациентом – медсестра, заканчивающая смену, передает информацию о пациенте медсестре, начинающей смену, включая диагноз, основные события последних суток и необходимые мероприятия на следующие сутки.
  2. Совместный осмотр пациента – включает проверку состояния пациента, наличие повязок, дренажей, катетеров и другого оборудования.
  3. Осмотр палаты – проверка наличия необходимого оборудования и его исправности.

Дополнительные формы сестринской документации

В процессе работы медсестры также заполняют дополнительные документы, такие как:

  • План безопасности для пациентов с высоким риском падений.
  • График боли пациента.
  • Меры профилактики пролежней.

Подготовка к операциям и специфические процедуры

Перед операцией медсестры заполняют чек-лист, который включает в себя данные для анестезиолога и персонала операционной. Этот документ служит основой для проведения «тайм-аута» — последней проверки перед началом операции, включая сверку личных данных пациента и деталей предстоящей процедуры.

Идентификация пациента и использование медицинских данных

Идентификация пациента проводится путем проверки уникальных идентификаторов, таких как браслеты с QR-кодами, что обеспечивает точность медицинских записей и предотвращает медицинские ошибки.

Эти процедуры обеспечивают высокий уровень документирования в медицинской практике и способствуют безопасности пациентов.

Изучайте новые направления
Подпишитесь на рассылку!
Ваша почта
Пожалуйста, введите корректный адрес email.
Вы должны согласиться с условиями для продолжения