В основе добровольного медицинского страхования лежит обеспечение доступа к медицинским услугам в частных клиниках или на платной основе в государственных учреждениях для застрахованных лиц. Рассмотрим механизмы функционирования этой системы и её релевантность для рынка России.
Детализация добровольного медицинского страхования в Российской Федерации
Добровольное медицинское страхование (ДМС) было запущено в России в октябре 1992 года. Оно функционирует на базе специализированных программ ДМС и предоставляет гражданам возможность получения расширенных медицинских и других услуг, которые не входят в рамки программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Программа ДМС регулируется в соответствии с Законом РФ №4015-1 «О страховании», принятым 27 ноября 1992 года. Основная цель ДМС — обеспечение застрахованных лиц надежным доступом к медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с условиями их страхового полиса. Страховой случай в контексте медицины определяется как обращение застрахованного за помощью при заболеваниях, травмах, отравлениях или иных состояниях, требующих медицинской интервенции, которые покрываются его страховой программой.
- Оплата услуг по факту оказания. Риск полностью ложится на страховую компанию, которая выплачивает средства медицинскому учреждению после оказания услуг. Программы, основанные на фактической оплате, обычно предлагают широкий спектр услуг и диагностических процедур, но из-за повышенной убыточности стоимость таких программ может быть выше, чем у программ с предоплатой.
- Предоплата и модель финансовых рисков. В этом случае риск берет на себя медицинское учреждение. Страховая компания заранее перечисляет полную стоимость годового обслуживания. При этом заключается соглашение, согласно которому клиника обязуется обслуживать застрахованных в течение года за установленную плату. Привязка к одному ЛПУ может снизить стоимость за счет ограниченного выбора специалистов и услуг.
- Интегрированные страховые решения. Включают комплексное медицинское обслуживание, как амбулаторное, так и стационарное, в том числе стоматологические услуги и экстренную помощь.
При заключении договора ДМС стороны — страховая компания и клиент-предприятие — обсуждают условия договора, которые могут изменяться в зависимости от нужд и предпочтений клиента. Часто вносятся изменения в состав клиник или перечень медицинских процедур, а также обсуждаются вопросы, касающиеся снижения стоимости страхования. В отличие от ОМС, ДМС часто включает широкий спектр востребованных услуг, соответствующих специфике запросов предприятия-клиента. Это может включать эксклюзивные диагностические и терапевтические процедуры, редкие медицинские манипуляции или доступ к высококлассным специалистам, которые не доступны в рамках ОМС. ДМС также может предлагать услуги по индивидуальному выбору врачей и лечебных учреждений, обеспечивая тем самым более высокий уровень удовлетворенности застрахованных лиц.
Это индивидуальное подход к каждому клиенту делает ДМС привлекательной опцией для предприятий, стремящихся обеспечить своим сотрудникам максимально комфортные условия для лечения. Предлагаемые гибкие пакеты услуг позволяют компаниям эффективно управлять медицинскими расходами, при этом предоставляя сотрудникам доступ к качественной медицинской помощи.
ДМС также играет ключевую роль в обеспечении медицинской безопасности и благополучия сотрудников, что, в свою очередь, способствует повышению производительности и удержанию ценных кадров в компании. В конечном итоге, гибкость и широкий спектр предлагаемых услуг делают ДМС не просто альтернативой ОМС, но и важным инструментом в стратегии управления человеческими ресурсами на предприятии.
Анализ убыточности и перспектив программы ДМС
Одной из ключевых особенностей добровольного медицинского страхования (ДМС) является значительный уровень страховых выплат. В условиях открытого рынка (исключая кэптивных страховщиков), выплаты обычно составляют более 70%. Исключение составляют новые компании, только формирующие свой портфель (средства уже собраны, но выплаты ещё не произведены), и некоторые специализированные страховщики, например, предлагающие специфические программы вроде «ДМС Антиклещ». Убыточность ДМС зависит от ряда факторов:
Аккуратная тарификация и качественная база для расчёта страховых взносов, поддерживаемая высокой квалификацией андеррайтеров.
Эффективное управление медицинскими услугами, включая наличие и качество работы врачей в страховой компании и предоставление скидок медучреждениями за направление большего количества пациентов.
Организация медицинской экспертизы, обеспечивающая проверку адекватности назначений и соответствие цен утвержденным тарифам.
ДМС обычно не доступен для частных лиц, за исключением специализированных программ (например, для детей или мигрантов), поскольку рынок в основном ориентирован на коллективное страхование предприятий. Высокая убыточность программ для физических лиц обусловлена риском антиселекции, при которой страховые продукты приобретаются лишь теми, кто уверен в необходимости лечения, что делает их нерентабельными.
Тем не менее, с развитием телемедицинских услуг и новых технологий ситуация может измениться. Некоторые компании уже занимаются разработкой ДМС для частных лиц, включая услуги телемедицины и традиционное медицинское обслуживание. Эти продукты могут быть востребованы и финансово выгодны.
Важно! Несмотря на низкую маржинальность, правильная тарификация и андеррайтинг могут сделать ДМС привлекательным для страховых компаний. По итогам последнего года ДМС составил почти 11% от общего объема страховых сборов в России, уступая только страхованию жизни, ОСАГО и КАСКО.
Факт! Основная проблема в развитии рынка связана с отсутствием у многих клиник технологической базы для внедрения новых страховых технологий. Недостаточное оснащение и высокая доля «ручного» документооборота в медучреждениях препятствуют автоматизации процессов. Однако переход к автоматизированной работе может существенно сократить операционные расходы и сделать стоимость страхования более привлекательной для клиента.