перефразируй Система ОМС (обязательного медицинского страхования) в России создана для того, чтобы россияне могли получить бесплатную медицинскую помощь согласно ст. 41 Конституции РФ. Как устроена система, кто ее контролирует и в чем назначение медико-экономической экспертизы – разбираемся в статье.
Обязательное медицинское страхование: структура и роль медико-экономического контроля
- Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой форму государственного социального страхования, предназначенную для обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Система организована таким образом, что в неё входят Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) и 86 территориальных фондов (ТФОМС), которые получают финансирование за счет страховых взносов на ОМС. Основная цель системы заключается в гарантированном предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам.
- Медико-экономический контроль в системе ОМС. Контроль за целевым использованием финансовых средств в системе ОМС предусмотрен законодательством и называется медико-экономической экспертизой. Её задача — проверка фактических сроков и объемов предоставленной медицинской помощи (ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). С 2021 года территориальные фонды ОМС занимаются медико-экономическим контролем, тогда как ранее этим занимались страховые медицинские организации.
- Нормативные документы, регулирующие проведение контроля. Процедура организации и проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи регламентирована приказами ФФОМС и Министерства здравоохранения РФ. Например, приказ ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 и приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 г. № 231н содержат основные правила проведения медико-экономического контроля, а правила предоставления услуг ОМС утверждены приказом МЗ РФ от 28 февраля 2019 года № 108н.
- Методология медико-экономической экспертизы. Основной принцип этой экспертизы заключается в сравнении первоначальных медицинских документов страхового случая с данными, представленными для оплаты. С одной стороны, проверяются реестры, поданные в страховую медицинскую организацию на оплату, а с другой — соответствие этих данных установленным нормативам и приказам региональных органов здравоохранения. Если выявляются расхождения, это может стать причиной отказа в оплате предоставленных медицинских услуг.
Виды проверок медико-экономического контроля и их проведение
- Типы проверок. Медико-экономический контроль осуществляется в форме целевых и плановых проверок, которые зависят от специфики страховых случаев. В рамках плановой экспертизы используются выборочные случаи, выбранные случайным образом или по тематике. Целевые проверки назначаются при наличии определенных оснований, таких как повторные обращения по одному и тому же заболеванию (в течение 30 дней для амбулаторного лечения и в течение 90 дней при повторной госпитализации). Согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326, результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом по форме, установленной ФФОМС (приложение 3 к Порядку). Этот акт может послужить основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
- Условия для целевой экспертизы. Согласно пунктам 17 и 34 Порядка № 36, если медико-экономическая экспертиза проводится при повторных обращениях (госпитализациях) с одним диагнозом, срок начинает отсчитываться с момента предоставления счета на оплату с данными о повторном обращении. Также целевую проверку инициируют в случае, если срок лечения пациента отклоняется от установленного стандарта более чем на 50%. Эти сроки регулируются стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями и средними показателями для застрахованных лиц. Дополнительное основание для проверки — жалобы пациентов на доступность медпомощи.
- Кто проводит экспертизу. Медико-экономическую экспертизу выполняет специалист страховой медицинской организации, который должен соответствовать ряду требований. Эксперт должен иметь медицинское образование и стаж работы врачом не менее пяти лет, а также пройти специальное обучение по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
- Что проверяется в ходе экспертизы. В процессе медико-экономической проверки оценивается первичная медицинская и учетно-отчетная документация, оформленная медицинской организацией. Эксперты сравнивают данные о сроках и объемах предоставленных услуг с информацией, предъявленной для оплаты. По итогам проверки составляется акт, который подписывается обеими сторонами. Этот акт может быть основанием для наложения штрафных санкций на медицинское учреждение.
Частота проверок медико-экономической экспертизы и её влияние на систему ОМС
- Частота проведения проверок. Проверки медико-экономической экспертизы осуществляются регулярно. В среднем за год на миллион застрахованных проводится около 95 тысяч плановых и 5 тысяч тематических проверок. В случаях получения жалоб от застрахованных граждан или их представителей, проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи. Медико-экономические проверки проводятся в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ», а также другими нормативными актами, регулирующими работу с обращениями пациентов.
- Результаты проверок и их последствия. После завершения медико-экономической экспертизы могут быть предприняты дальнейшие действия в отношении клиники. Например, если в течение месяца нарушения превышают 30% от числа проверенных случаев оказания медицинской помощи, в следующем месяце увеличивается количество проверок. Это может привести к двукратному росту числа счетов, направляемых на оплату. Также возможно согласование результатов проверки между страховой компанией и медицинским учреждением. При наложении штрафов клиника имеет право оспорить их в течение 15 дней, в противном случае спор может быть решен в судебном порядке.
- Дополнительные функции медико-экономической экспертизы. Одной из ключевых задач медико-экономического контроля является справедливое распределение медицинской помощи и корректировка нормативов. С 2019 года Федеральный фонд ОМС получил полномочия для контроля тарифных соглашений в регионах. Теперь бюджеты субъектов не получают финансирование из федерального центра, если их расчеты не соответствуют установленным стандартам. Это нововведение способствует развитию системы ОМС и её оптимизации, что позволяет медицинским учреждениям двигаться в направлении устойчивого роста и повышения эффективности работы.