Что делать медсестре при неотложных состояниях пациента?

Труд медсестры невозможно переоценить, особенно в критических ситуациях, когда от её навыков и оперативных решений нередко зависит жизнь пациента. Способность быстро и грамотно реагировать на неотложные случаи в отсутствии врача может стать решающим фактором для спасения жизни.

Что должна знать медсестра в таких случаях, и какие алгоритмы действий утверждены для неотложных ситуаций в медицинских учреждениях? В нашей статье мы подробно рассмотрим ключевые аспекты работы медсестры в экстренных обстоятельствах и распишем пошаговый план действий, который поможет в подобных ситуациях.

Алгоритм действий медсестры при неотложных состояниях

Первоначальные действия медсестры

В ситуациях, требующих экстренной медицинской помощи, медсестра действует по строго установленному алгоритму. Первые шаги включают:

1. Оценка состояния пациента.
   Выявляется степень тяжести состояния: средняя, тяжёлая или крайне тяжёлая.
2. Определение основного симптома.
   Необходимо выделить главное патологическое проявление, которое является доминирующим.
3. Контроль жизненно важных показателей.
   Медсестра должна оперативно оценить показатели жизнедеятельности организма.
4. Проведение необходимых манипуляций.
   Выполняются срочные процедуры, направленные на стабилизацию состояния пациента.

Дальнейшие шаги обследования

Во время обследования пациента важно:

1. Определить причину состояния.
   Необходимо установить, что спровоцировало развитие неотложной ситуации.
2. Оценить уровень сознания.
   Для этого применяется Шкала комы Глазго (ШКГ).
3. Оценка работы жизненно важных систем.
   Проверяется работа сердца, сосудов и дыхательных органов. Особое внимание уделяется состоянию кожи: её цвету, влажности и чистоте.

Применение Шкалы комы Глазго

Для оценки уровня сознания пациента медсестра использует Шкалу комы Глазго. Этот метод применяется ко всем пациентам старше четырёх лет и включает три теста:

1. Открывание глаз:
   • Самостоятельное — 4 балла.
   • В ответ на голос — 3 балла.
   • В ответ на боль — 2 балла.
   • Нет реакции — 1 балл.
2. Речевая реакция:
   • Полная ориентация, чёткие ответы — 5 баллов.
   • Дезориентация, неясная речь — 4 балла.
   • Бессвязные слова — 3 балла.
   • Неразборчивый ответ — 2 балла.
   • Отсутствие реакции — 1 балл.
3. Двигательная реакция:
   • Выполнение команд — 6 баллов.
   • Адекватная реакция на боль — 5 баллов.
   • Дёргание конечности при боли — 4 балла.
   • Патологический сгибательный рефлекс — 3 балла.
   • Патологический разгибательный рефлекс — 2 балла.
   • Полное отсутствие движений — 1 балл.

Итоговая оценка

Максимальная сумма баллов по трём тестам — 15, что указывает на ясное сознание пациента. Минимальная оценка — 3 балла — свидетельствует о глубокой коме.

Детская шкала комы Глазго: оценка состояния сознания у детей до 4 лет

Особенности детской шкалы комы Глазго

Для оценки уровня сознания у детей, не достигших четырёхлетнего возраста, используется адаптированная версия шкалы комы Глазго. Основное отличие этой шкалы от взрослой заключается в оценке речевой реакции ребёнка. Вербальная реакция оценивается по пятибалльной шкале:

1. 5 баллов:
   Ребёнок улыбается, реагирует на звуки, следит за предметами, взаимодействует с медицинским персоналом.
2. 4 балла:
   Ребёнок плачет, но его можно успокоить, хотя он не готов к взаимодействию.
3. 3 балла:
   Плач можно ненадолго остановить, однако ребёнок издаёт продолжительные жалобные звуки.
4. 2 балла:
   Плач не прекращается, ребёнок сильно встревожен.
5. 1 балл:
   Ребёнок не реагирует и не плачет.

Оценка результатов

Результаты оценки по детской шкале комы Глазго интерпретируются следующим образом:

• 15 баллов — сознание ясное, пациент находится в полном сознании.
• 10–14 баллов — наблюдается оглушённость (умеренная или глубокая).
• 9–10 баллов — сопор (глубокое подавление сознания с сохранением рефлекторной деятельности).
• 7–8 баллов — кома первой степени.
• 5–6 баллов — кома второй степени.
• 3–4 балла — кома третьей степени.

Тактика действий медсестры при неотложных состояниях: анафилактический шок и обморок

Лекарственный анафилактический шок: типы и симптомы

Анафилактический шок — это острая аллергическая реакция, которая быстро прогрессирует и может проявляться различными типами:

1. Типичный.
   Пациент жалуется на тошноту, слабость, ощущение покалывания на голове и в верхних конечностях, затруднённое дыхание, тяжесть в груди, головную боль.
2. Церебральный.
   Возникает паника, спутанность мыслей, непроизвольные мышечные сокращения.
3. Асфиксический.
   Происходит нарушение проводимости в бронхах, возможен отёк лёгких.
4. Гемодинамический.
   Нарушается сердечный ритм, падает артериальное давление.
5. Абдоминальный.
   Возникает симптомокомплекс, известный как «острый живот».

Первая помощь медсестры при анафилактическом шоке

Алгоритм действий медсестры в случае анафилактического шока включает следующие шаги:

1. Немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.
2. Сообщение сотрудникам скорой помощи о состоянии пациента.
3. Положение больного: уложить на спину, приподнять ноги, повернуть голову набок.

Медикаментозная помощь

1. Венепункция и инфузия адреналина гидрохлорида 0,5 мл (0,1%) в 5 мл раствора хлорида натрия.
2. Инфузионная терапия: введение 1–1,5 литров глюкозы или хлорида натрия через капельницу.
3. Оценка эффективности: контроль артериального давления через 3 минуты.
4. Введение преднизолона: 3–5 мг на кг массы тела и супрастина 2% (2–4 мл) внутривенно.
5. При непроходимости дыхательных путей вводится эуфиллин 2,4% (10 мл в 10 мл раствора хлорида натрия).
6. Госпитализация пациента в стационар для дальнейшего наблюдения.

Кратковременная потеря сознания: первая помощь медсестры

Обморок или синкопе происходит в три стадии:

1. Предобморочное состояние (5–120 секунд).
   Пациент чувствует шум в ушах, теряет равновесие, появляется одышка, немеют губы и пальцы.
2. Обморок (5–60 секунд).
   Пациент становится бледным, расширяются зрачки, артериальное давление падает, пульс замедляется до 50 ударов в минуту.
3. Восстановление.
   Бледность сохраняется, дыхание учащено, давление остаётся пониженным.

Тактика медсестры при обмороке

1. Уложить пациента на горизонтальную поверхность.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости ослабить стесняющую одежду.
3. Использовать нашатырный спирт для приведения в сознание.
4. Если сознание не восстанавливается, ввести внутривенно 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия.

Неотложные состояния: алгоритмы оказания первой помощи медсестрой

Первая помощь медсестры при коллапсе

Коллапс возникает при резком падении давления и недостаточном кровоснабжении, что угрожает жизни пациента и может привести к гипоксии жизненно важных органов. Медсестра должна оперативно распознать это состояние, которое может возникнуть в результате инфекции, отравления или кровотечения. Симптомы включают бледность, холодный пот, низкое давление, учащенное сердцебиение и дыхание, а также головокружение и озноб.

Алгоритм действий медсестры:

1. Уложить больного, обеспечить ему кислородную подушку.
2. Ввести преднизолон (1–2 мг на кг массы тела) внутривенно.
3. Поставить капельницу с физраствором (0,5 л глюкозы 5%, 0,1 л полиглюкина и желатиноля).
4. При отсутствии эффекта ввести внутривенно 1 мл мезатона 1% в 0,4 л глюкозы или физраствора со скоростью 25–40 капель в минуту.
5. Проводить кислородотерапию.
6. Организовать госпитализацию пациента.

Алгоритм действий медсестры при ишемической болезни сердца

При ишемической болезни сердца у пациента могут возникнуть приступы стенокардии или инфаркта миокарда. Эти состояния сопровождаются давящей и жгучей болью в области сердца, которая может распространяться в левую руку, лопатку или нижнюю челюсть. Длительность боли варьируется от двух до двадцати минут и может быть спровоцирована стрессом.

Действия медсестры:

1. Обеспечить покой пациенту. Если приступ возник во время медицинской процедуры, её нужно приостановить.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Положить под язык нитроглицерин (0,5 мг) каждые 3–5 минут, до максимальной дозы 3 мг, контролируя артериальное давление.
4. При отсутствии эффекта ввести внутривенно или внутримышечно баралгин (5–10 мл) или анальгин (2 мл 50% раствора).
5. Организовать госпитализацию пациента.

Неотложная помощь при артериальной гипертензии

Гипертонический криз возникает при резком повышении давления и может сопровождаться головной болью, болью в груди, диспноэ, судорогами и рвотой. В зависимости от симптомов различают несколько типов кризов: диэнцефальный, кардиальный, абдоминальный.

Алгоритм действий медсестры:

1. Положить под язык 10–20 мг нифедипина, повторяя каждые 20–30 минут до 50 мг, и следить за давлением.
2. Если давление не снижается, каждые 3 часа положить под язык 0,5 мг нитроглицерина (до 5 мг) и нифедипин (10–20 мг каждые 10 минут до 50 мг).
3. Ввести внутримышечно дибазол (0,5–1%) с интервалом 30–40 минут до 200 мг.
4. Разово ввести внутримышечно фуросемид (20 мг).
5. При отсутствии эффекта применить клофелин (до 300 мкг) или пентамин (0,5 мл 5% раствора на 20 мл глюкозы).
6. Организовать госпитализацию пациента.

Экстренная помощь медсестры при бронхиальной астме

При обострении бронхиальной астмы, сопровождающемся бронхоспазмом и кашлем, пациенту может потребоваться неотложная помощь, особенно если развивается асфиксия и астматический статус.

Действия медсестры:

1. Провести ингаляции с использованием орципреналина или фенотерола, повторяя процедуру три раза с интервалом 10 минут.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Сделать массаж грудной клетки, сосредоточившись на яремной ямке, середине грудины и мечевидном отростке.
4. Если у пациента развивается дыхательная недостаточность, вызвать скорую помощь.
5. Ожидая медиков, ввести внутривенно 10 мл эуфиллина 2,4%, 90 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона.

Доврачебная помощь медсестры при сахарном диабете

Перед оказанием помощи пациенту с сахарным диабетом медсестра должна определить его тип заболевания. Инсулинозависимый диабет встречается у детей, подростков и молодых людей, тогда как инсулиннезависимый диабет чаще встречается у взрослых. Опасность представляет гипогликемия, которая может привести к гипергликемической коме.

Действия медсестры:

1. Ввести внутривенно раствор глюкозы 5% или 0,9% (1 литр/час).
2. Разово ввести 10 единиц быстродействующего инсулина внутривенно или глубоко внутримышечно.
3. Поставить капельницу с 10 единицами простого инсулина (в час).

Симптомы, предшествующие гипогликемии

Гипогликемию можно предотвратить, если знать её ранние признаки: чувство голода, озноб, дрожь, повышенная потливость, спутанность сознания и состояние прекомы. Чтобы избежать гипогликемической комы, пациенту необходимо потреблять простые углеводы, например сахар или мёд. Если пациент уже впал в кому, следует ввести внутривенно 25–50 мл глюкозы 40%.