Подготовка полного комплекта документов нередко оборачивается для медорганизаций серьёзными сложностями: нормативная база в этой сфере всё ещё неоднородна и требует доработки. Правовые акты, регулирующие документооборот в учреждениях здравоохранения, регулярно обновляются и нередко допускают различное толкование. В новой статье мы систематизировали действующие требования и собрали практические правила по оформлению и хранению медицинской документации.
Правила оформления и хранения меддокументации в РФ: обязанности учреждений, права пациента и требования к заполнению
Законодательство Российской Федерации прямо устанавливает, что ведение учёта и обеспечение сохранности медицинской документации — обязанность абсолютно всех организаций здравоохранения, будь то государственная (муниципальная) больница или частная клиника. Поскольку единый порядок учёта и хранения уже длительное время находится в доработке и периодически корректируется, руководителям целесообразно опираться на локальные (индивидуальные) правила документооборота, согласованные с действующими нормами. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 базовой учётной формой в ЛПУ признана амбулаторная карта пациента № 025/у, и у каждого пациента клиники должна быть заведена такая карта. На врача возлагается обязанность оформления амбулаторной карты: указывается диагноз, назначенное лечение, фиксируется динамика заболевания, приводятся сведения о завершении терапевтического курса (выздоровлении либо ином исходе). Хранится карта в регистратуре медицинской организации в соответствии с принятым территориально-участковым делением.
Все ключевые требования к учёту и архивному хранению меддокументов закреплены в Федеральном законе «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ. В случае прекращения деятельности организации её документация подлежит передаче в соответствующий муниципальный архив для дальнейшего хранения по установленным правилам.
Одним из фундаментальных прав пациента является право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья. Статья 22 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» (323-ФЗ) прямо закрепляет право пациента на ознакомление с медицинской документацией. Медицинская организация не вправе препятствовать обращению пациента за сведениями о диагнозе, результатах обследований и процедур, вариантах и прогнозах лечения, а также по любым иным вопросам, связанным с нахождением в учреждении. Для реализации этого права пациент может лично ознакомиться с документами либо действовать через законного представителя, а также через любое лицо, указанное в письменном разрешении на разглашение врачебной тайны; кроме того, он вправе получить копии и выписки из интересующих документов.
В спорных ситуациях между пациентом и ЛПУ именно документация становится основным доказательством компетентности медицинского персонала и надлежащего оказания помощи. Поэтому критически важно строго соблюдать порядок оформления всех бумаг в клинике: любые ошибки или разночтения, выявленные при проверке, страховая компания может трактовать во вред учреждению как подтверждение причинения ущерба пациенту. Существуют обязательные реквизиты, которые необходимо указывать при заполнении формы № 025/у. Помимо паспортных данных пациента, СНИЛС, сведений о страховой организации и наличии льгот, регистратор должен внести полные реквизиты медучреждения: ОГРН, полное наименование по учредительным документам и иные идентификаторы, предусмотренные формуляром. Каждой карте присваивается индивидуальный номер, указывается дата её заведения. Как и в любом юридически значимом документе, врачебные записи обязаны быть аккуратными, разборчивыми и исчерпывающими, чтобы все заинтересованные лица могли объективно оценить качество оказанных услуг, а другие специалисты — получить корректное представление о проведённом лечении и сформулировать собственные рекомендации для преемственности медицинской помощи.
Документация частной клиники и приказ № 834н: разбор на примерах из судебной практики
Каково положение частных медицинских организаций после вступления в силу приказа № 834н? Любая медицинская организация, осуществляющая деятельность на основании лицензии, является юридическим лицом (ст. 2 Закона «Об основах охраны здоровья граждан»). Следовательно, каждое такое учреждение обязано в работе руководствоваться действующими законами и подзаконными актами (ч. 1 ст. 79 того же закона). К числу обязательных для применения документов относится и приказ Минздрава РФ № 834н. Иными словами, требование следовать положениям приказа закреплено законодательно и распространяется на все типы медорганизаций, включая частные клиники.
Материалы судебных разбирательств подтверждают: игнорирование предписаний приказа № 834н приводит к административной ответственности руководителя или юридического лица. Ниже — показательные прецеденты.
Пример 1. Из-за некорректного оформления учётной формы № 025/у («Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») — в документе были незаполненные графы — Арбитражный суд Астраханской области 17.07.2015 по делу № А06-3860/2015 привлёк клинику к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, указав на нарушение приложения 1 к приказу № 834н.
Пример 2. В другой частной клинике в ходе выборочной проверки амбулаторных карт выявили несоблюдение требований приказа № 834н: отсутствовали план обследования и лечения, а в диагнозах не были отражены сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного. Арбитражный суд Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015 назначил административное наказание по ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ.
Эти решения наглядно демонстрируют: частные медицинские организации не освобождаются от обязанности строго соблюдать приказ № 834н. Вместе с тем у клиник сохраняется возможность адаптировать унифицированные формы под специфику работы: допустимо расширять отдельные поля медицинской карты, чтобы документ был удобен для заполнения различными специалистами и при этом соответствовал обязательным требованиям.