В рамках деятельности страховой компании предусмотрены три основных типа контрольных мероприятий: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, а также экспертиза качества медицинских услуг. Освещаем особенности каждого из этих процессов, разъясняем, при каких обстоятельствах наступает необходимость в их проведении и какие аспекты важно учитывать медицинским учреждениям при подготовке к таким проверкам.
Основные условия и процедуры медико-экономического контроля в медицинских учреждениях
Необходимые условия для проведения медико-экономического контроля. Необходимым предварительным условием для инициации медико-экономического контроля в медицинском учреждении является наличие заключенного договора между клиникой и страховой компанией, который регулирует вопросы оказания и финансирования медицинских услуг. Контроль проводится на основе предоставления клиникой фактур и реестра данных фактур для оплаты, и осуществляется ежемесячно. В реестре фактур содержится информация о медицинской помощи, предоставленной клиникой, что служит основанием для осуществления платежей конкретным застрахованным лицам.
Процесс проведения контроля. Во время медико-экономического контроля специалисты анализируют соответствие данных в реестре фактур установленным процедурам обмена информацией в рамках обязательного медицинского страхования и проверяют соответствие установленным тарифам по соглашениям. Оценивается также, насколько медицинские услуги соответствуют территориальной программе ОМС, условиям договора на их предоставление и оплату, а также наличию у клиники соответствующей лицензии. Проверяется принадлежность застрахованного лица к страховой компании. По завершении проверки составляется акт медико-экономического контроля, который фиксирует все выявленные нарушения.
Финансовые последствия и санкции. Подписание акта медико-экономического контроля между страховой компанией и клиникой является основанием для применения финансовых санкций, которые могут включать отказ в оплате счетов или уменьшение выплачиваемых сумм, в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.
Условия для проведения медико-экономической экспертизы
Медико-экономическая экспертиза предусматривает анализ первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. Эксперты сравнивают записи в документации с фактическим периодом предоставления услуг и объемом заявленных к оплате услуг. Экспертиза делится на целевую и плановую. Целевая экспертиза проводится в случаях многократных обращений пациента по одному заболеванию (15 дней для амбулаторной помощи и 30 дней для повторной госпитализации) или при повторном вызове в течение 24 часов. Экспертиза может быть назначена на основании жалоб на доступность услуг, при этом если поводом для экспспертизы становятся повторные обращения пациента по одному и тому же заболеванию, отчетный период начинается с момента предоставления страховой компании счетов и реестров счетов, указывающих на эти повторные обращения.
Важно отметить, что целевая экспертиза, инициируемая вследствие жалобы пациента, не привязана к времени оказания услуг. Если в течение месяца объем выявленных в ходе предоставления услуг недочетов составит более 30% от числа случаев, по которым проводилась экспертиза, в следующем месяце следует ожидать увеличение числа проверок в два и более раза относительно числа принятых к оплате счетов.
После завершения медико-экономической экспертизы представитель страховой организации оформляет акт в двух экземплярах, один из которых остается в медицинском учреждении, а второй уносится в страховую компанию. Подписанный акт обеими сторонами считается основанием для применения к клинике финансовых санкций, что может включать в себя отказ в оплате счетов или корректировку их размера. Это является важной частью процедуры, направленной на поддержание стандартов качества и экономической эффективности медицинского обслуживания в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Критерии проведения экспертизы качества оказания медицинских услуг
Цели экспертизы. Основная цель экспертизы качества медицинских услуг заключается в выявлении недочетов и дефектов в процессе их предоставления.
Объекты проверки:
- Оценка своевременности предоставления медицинских услуг.
- Анализ адекватности применяемых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
- Соответствие объема выполненных работ плановым показателям.
- Проверка согласованности оказанной услуги с условиями, прописанными в договоре об оказании и оплате медицинской помощи, стандартами и клиническими рекомендациями.
Порядок проведения экспертизы. Экспертиза может проводиться как в рамках плановых проверок, так и в целевом порядке.
Целевая экспертиза проводится в течение месяца после того, как клиника передает страховой компании счета и реестр счетов на оплату услуг. Отметим, что этот период не включает случаи, связанные с жалобами пациентов, такие как:
- Смерть пациента.
- Внутрибольничные инфекции.
- Осложнения заболеваний.
- Вывод трудоспособного гражданина или ребенка на инвалидность.
- Повторные обращения по тому же заболеванию.
- Другие специфические случаи, выбранные для проверки в рамках целевой экспертизы.
Особые ситуации. В случаях, когда возникают события, такие как смерть пациента или осложнения заболеваний, экспертиза проводится без учета времени предоставления помощи. Эти случаи обычно становятся известны через жалобы пациентов, результаты внутренних проверок, или по запросам Росздравнадзора и других государственных органов.
Плановая экспертиза. Каждая клиника подлежит плановой экспертизе качества медицинских услуг по крайней мере один раз в год. Даты проведения проверок указываются в плане проверок.
Заключение экспертизы. По итогам проверки составляется акт экспертизы качества медицинской помощи, который служит основанием для назначения клинике возможных финансовых санкций.
Основания для наложения финансовых санкций на медицинские учреждения
Специализация эксперта: корпоративное право, налоговое право, судебные споры.
Причины для применения штрафных санкций. Возможность наложения финансовых санкций на клиники регламентирована Порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 (приложение № 8). В каждом регионе размеры применяемых санкций устанавливаются в рамках тарифных соглашений, но следуют общей системе, определённой в правилах обязательного медицинского страхования.
Условия, при которых клинике могут грозить финансовые санкции:
- Необеспечение доступной медицинской помощи застрахованным лицам.
- Выявление ошибок при оказании медицинских услуг.
- Недочеты в оформлении первичной медицинской документации.
- Отсутствие документов, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.
- Неполнота данных в первичной медицинской документации о результатах обследований, осмотров, консультациях специалистов, записях в медицинских дневниках. Эти данные необходимы для анализа динамики состояния здоровья пациента, объема и качества предоставленной медицинской помощи.
- Ошибки в оформлении счетов и реестра счетов, предоставление их на оплату с дефектами.
Право клиники на обжалование результатов экспертизы. Если медицинское учреждение не согласно с выводами страховой экспертизы, оно может оспорить результаты проверки, чтобы избежать необоснованных финансовых санкций.