Медицинская карта амбулаторного пациента, записи о развитии ребенка, а также документация беременных и родильниц, которые в совокупности называются «амбулаторной картой», представляют собой ключевые документы любого медицинского учреждения, предоставляющего амбулаторные услуги. Не вызывает сомнений значимость этих карт как основных документов. Однако почему они становятся причиной многих сложностей и беспокойства в работе медицинских учреждений?
Значение и роли амбулаторной карты в медицинской практике
Для глубокого понимания, почему амбулаторная карта является столь значимым документом в медицинской сфере, следует рассмотреть функции, которые она выполняет. Вот основные из них:
- Лечебная функция – амбулаторная карта используется как основа для проведения диагностических и терапевтических процедур. По записям в карте медицинский персонал отслеживает динамику состояния пациента и адаптирует лечение при необходимости.
- Научно-практическая функция – служит важным источником для анализа характеристик заболеваний и их течения, что, в свою очередь, способствует разработке новых методик профилактики и лечения.
- Правовая (экспертная) функция – записи в амбулаторной карте могут использоваться для оценки качества медицинской помощи, выступая основанием для правовой экспертизы и составления других важных медицинских документов, таких как больничные листы.
Судя по этим функциям, особенно большие трудности в управлении вызывает именно экспертная функция карты. Об этом свидетельствует приказ Министерства здравоохранения СССР № 1030 от 1980 года, который, хоть и был издан давно, продолжает оставаться актуальным. Согласно этому приказу, данные медицинской карты стационарного пациента обеспечивают контроль за организацией лечения и могут использоваться для предоставления информации по запросам различных организаций, таких как суды и прокуратура. Хотя речь идет о стационарной медицинской карте, принципы, заложенные в этом документе, применимы и к амбулаторным картам.
Регулирование и процедуры экспертизы в области оказания медицинской помощи в России
Экспертиза качества медицинской помощи в России проводится в соответствии с нормами статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В рамках этой статьи, Федеральный Фонд ОМС выпустил приказ №230 от 1 декабря 2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который устанавливает процедуры экспертизы в рамках территориальной программы ОМС. За пределами ОМС экспертиза проводится согласно Приказу Минздрава России от 16 мая 2017 года № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».
Согласно второму пункту данного порядка, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Эксперты врачи страховых компаний и эксперты, занимающиеся государственным или ведомственным контролем, проводят экспертизу, в большинстве случаев, основываясь на документации, предоставленной медицинским учреждением. Медицинская организация предоставляет эксперту амбулаторную карту пациента, по которой эксперт анализирует записи и на их основании формирует свои выводы.
Заключение экспертизы формируется в установленной форме и включает в себя, помимо прочего, указания на отклонения от стандартных клинических рекомендаций, которые значительно повлияли на исход заболевания, а также нарушения в оформлении медицинской документации. В дальнейшем, на основе результатов экспертизы, контролирующие органы применяют действующие правовые нормы для вынесения решений о наложении взысканий на медицинские учреждения, начиная от штрафов и заканчивая отзывом лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Методы и стандарты оценки качества медицинской помощи
На сегодняшний день основным регуляторным документом, который определяет процедуру оценки качества медицинской помощи, является нормативный акт «Критерии оценки качества медицинской помощи», утвержденный приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н. Согласно разделу 1.1 данного документа, критерии применяются для оценки медицинской помощи, предоставляемой учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность на основании лицензии, полученной в соответствии с законодательством Российской Федерации. Важно отметить, что критерии не различают медицинскую помощь, предоставляемую по программам ОМС, ДМС или на коммерческой основе, и применяются к ним одинаково.
Согласно пункту 2.1 критериев, оценка качества медицинской помощи в амбулаторных условиях основывается прежде всего на анализе ведения медицинской документации, а именно амбулаторной карты пациента. Экспертам, проводящим оценку, следует обратить внимание на заполнение всех разделов амбулаторной карты, наличие информированного согласия на медицинское вмешательство и другие аспекты, перечисленные в списке из 13 пунктов.
Качество медицинской помощи в основном оценивается по записям в медицинской документации. Эффективное ведение амбулаторной карты является ключевым фактором успеха клиники при прохождении инспекций. Аккуратное и своевременное заполнение разделов медицинской карты значительно уменьшает риски негативных последствий в ходе проверок. Любая ошибка в заполнении амбулаторной карты, особенно та, что связана с пунктами, упомянутыми в критериях, будет отражена в заключении эксперта. При накоплении значительного числа таких замечаний клинике могут грозить штрафные санкции.
Распространенные проблемы при оформлении амбулаторной карты
Рассмотрим характерные ошибки, которые часто возникают при заполнении амбулаторных карт пациентов. Из общего обзора следует, что большинство ошибок связаны с неправильным, шаблонным, неполным или неаккуратным заполнением различных разделов медицинской карты.
- В разделах анамнеза и объективного статуса часто фиксируются маловажные детали, тогда как ключевые моменты, критически важные для обоснования диагноза и выбора лечебной тактики, упускаются из внимания. Напомним, что диагноз устанавливается на основе анамнеза, данных осмотра, объективных методов исследования и консультаций специалистов, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). Несоответствие анамнеза поставленному диагнозу может быть расценено как ошибка при проверке. Примером из практики может служить случай, когда бригада скорой помощи доставила пациента с диагнозом «тромбофлебит» в приемное отделение, где сосудистый хирург обнаружил признаки рожистого воспаления. На вопрос о причинах неправильного диагноза, доктор получил ответ: «А зачем?». Вместо того чтобы направить пациента в инфекционное отделение, его привезли к сосудистому хирургу, который в последствии отправил его в нужное отделение.
- Диагноз зачастую записывается в сокращенной форме или с использованием аббревиатур, хотя нормативные документы, регламентирующие заполнение амбулаторной карты, не предусматривают использование сокращений для названий заболеваний. Такие сокращения, как ХПН (хроническая почечная недостаточность) или ЖКБ (желчекаменная болезнь), хоть и являются общепринятыми, формально не должны использоваться при записи диагноза.
- Неправильная формулировка диагноза, некорректное указание стадий заболевания, диагноз не следует из данных объективного обследования. Часто в диагноз выносят синдромы, которые могут быть вызваны разными заболеваниями. Например, указание в диагнозе синдрома системной воспалительной реакции без уточнения заболевания, вызвавшего его, будет расценено как ошибка.
- Локальный статус пациента описывается слишком кратко, что не дает полной картины для оценки динамики болезни. Так, при диагнозе злокачественного новообразования молочной железы важно описать состояние кожи и региональных лимфатических узлов для адекватной оценки прогрессирования заболевания.
- Записи в дневнике стационара часто имеют шаблонный характер. Если из дня в день у пациента не меняются показатели гемодинамики, такие записи скорее всего будут считаться шаблонными, что отразится в заключении эксперта.
- Не фиксируются дата и время проведения осмотров и консультаций, записи ведутся не в хронологическом порядке.
- В эпикризах и протоколах заседаний клинико-экспертных комиссий отсутствуют необходимые подписи. Это может привести к тому, что эксперт признает записи в медицинской карте ненадежными.
- Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования, или вносятся данные о несуществующих процедурах, что может привести к серьезным административным последствиям.
- Не заполняются разделы, касающиеся определения трудоспособности пациента, что может быть расценено как серьезное нарушение.
Меры по снижению риска штрафных мер при оформлении медицинской документации
Возникает логичный вопрос: как избежать штрафов и других нежелательных последствий для медицинского учреждения? Ответ на этот вопрос одновременно прост и сложен: необходимо строго следовать правилам оформления медицинской документации. Существует множество методических указаний по ведению медицинских карт амбулаторных пациентов, которые, как правило, разрабатываются на уровне субъектов Российской Федерации. Однако общенациональные рекомендации от Минздрава отсутствуют.
Вместо этого, Минздравом был издан Приказ от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, применяемых в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь, и порядке их заполнения». В приложении № 2 к этому Приказу приведен Порядок заполнения учетной формы № 025/у, который детализирует ключевые аспекты ведения амбулаторной карты. Однако этот Порядок не следует рассматривать как полноценное методическое руководство из-за его обзорного характера.
Стоит отметить, что сами Критерии могут помочь клинике минимизировать риск штрафных санкций. Важно учитывать, что список критериев оценки в Критериях является исчерпывающим, и эксперт не имеет права выходить за его пределы при оценке. Таким образом, строгое следование указанным в Критериях условиям позволяет значительно уменьшить вероятность негативных последствий при проверках.
Следует заметить, что формулировки Критериев могут быть неоднозначными, что позволяет интерпретировать их по-разному в зависимости от ситуации. Кроме того, многие положения Критериев содержат отсылки к соответствующим отраслевым приказам. Например, подпункт «м» пункта 2.1, касающийся диспансерного наблюдения, ссылается на приказы Минздрава, регулирующие этот процесс.
Так или иначе, несмотря на сложность и многоуровневость структуры Критериев и связанных с ними документов, наличие этих Критериев позволяет медицинским организациям организовывать обучение персонала, направленное на корректное оформление амбулаторной карты в соответствии с требованиями контролирующих органов.