Нарушения, из-за которых фонд ОМС может признать расходы нецелевыми
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) регулярно проводят проверки финансовой деятельности медицинских организаций.
Если выплаты сотрудникам произведены с нарушениями законодательства, фонд вправе признать такие расходы нецелевыми и потребовать возврата средств.
Ниже представлены реальные судебные кейсы и рекомендации, которые помогут клинике минимизировать риски.
Неправильное документальное оформление дополнительных выплат
Ситуация:
Медицинская организация из средств ОМС выплатила сотрудникам материальную помощь, не подкрепив это соответствующими документами.
Кроме того, премии были начислены работникам, которые на момент выплаты уже не числились в штате.
Решение суда:
МО обязали вернуть в фонд 7 756 587,79 руб. (дело № А20-5366/2020).
Как избежать аналогичных ошибок:
Проведите ревизию документов, подтверждающих начисление и выплату премий, или поручите это кадровому агентству. Проверьте:
- Трудовой договор. В нём должны быть указаны условия и показатели премирования, а также ссылки на действующие положения об оплате труда.
- Приказ о премировании. Обязательно должна быть ссылка на утверждённое Положение об оплате труда.
- Положение об оплате труда. В документе фиксируется система оплаты, виды стимулирующих и компенсационных выплат, включая надбавки и доплаты.
- Штатное расписание. Должности должны соответствовать номенклатуре, а оклады указываться без учёта районных коэффициентов, северных надбавок и компенсаций — эти суммы начисляются сверх тарифных ставок.
- Графики и табели учёта рабочего времени. Именно по ним подтверждается фактическая занятость и выполнение условий для начисления премий.
Используйте МИС «Клиника Онлайн» — система позволяет вести электронные графики, выгружать табели и использовать их как доказательную базу при проверках.
Зарплаты по должностям, не включённым в нормативы Минздрава
Ситуация:
Клиника выплачивала зарплату специалистам по связям с общественностью и инспекторам по контролю за исполнением поручений. Эти должности отсутствуют в утверждённых штатных нормативах для медучреждений.
Решение суда:
Фонд ОМС потребовал вернуть 32 874 183,56 руб. и уплатить штраф 3 557 779,91 руб. (дело № А51-9492/2021).
Как подстраховаться:
- Проверьте соответствие штатного расписания нормативам Минздрава (приложения 1–3 к приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 № 230).
- Названия должностей в штатном расписании должны точно совпадать с формулировками нормативных актов.
- При необходимости скорректируйте наименования и добавьте комментарии о соответствии каждой должности нормативам.
- Учтите, что начисления, включая переработки, должны быть автоматизированы и подтверждаться в МИС — это позволит исключить расхождения при проверке фонда.
Несвоевременное обновление трудовых договоров и порядка выплат
Ситуация:
После проведения специальной оценки условий труда выяснилось, что рабочие места сотрудников больше не относятся к «вредным».
Однако медорганизация продолжила начислять компенсации за работу во вредных условиях и предоставлять дополнительные отпуска, не заключив соответствующие допсоглашения к трудовым договорам.
Решение суда:
Организацию обязали вернуть в фонд 558 953,75 руб. и уплатить штраф 55 895,37 руб. (10% от суммы) — на основании решения суда.
Рекомендации:
- Разработайте внутренний порядок актуализации кадровых документов, в котором укажите:
- при каких изменениях проводится пересмотр трудовых договоров;
- как часто обновляются положения об оплате труда и премировании;
- кто несёт ответственность за их своевременное обновление.
- Назначьте ответственного сотрудника для проведения внеплановых аудитов и сверки начислений с фактическими условиями труда.
Компенсации за счёт средств ОМС, не предусмотренные законом
Ситуация:
Медорганизация, расположенная в районе, приравненном к Крайнему Северу, выплачивала сотрудникам из средств ОМС компенсации за проезд к месту отпуска и обратно, а также возмещала расходы на переезд после увольнения.
Решение суда:
Суд признал такие расходы нецелевыми (дело № А19-11875/2022, решение Арбитражного суда Иркутской области от 02.09.2022).
Почему это нарушение:
Хотя компенсации за проезд и провоз багажа действительно предусмотрены статьёй 325 ТК РФ, выплата этих сумм из средств ОМС запрещена (пп. 192–193, 195 приказа Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н).
Что нужно сделать:
- Проверьте корректность начислений стимулирующих и компенсационных выплат, особенно в регионах с особыми условиями труда.
- Ознакомьтесь с региональными нормативными актами и тарифными соглашениями, регулирующими оплату труда в здравоохранении.
- Убедитесь, что в документах чётко указано, какие виды расходов не могут оплачиваться из средств ОМС.
Итог
Основная причина претензий территориальных фондов ОМС — неверное оформление документов и несоответствие кадровых выплат нормативным требованиям.
Чтобы избежать доначислений и штрафов:
- Регулярно проверяйте кадровую и финансовую документацию.
- Используйте МИС для автоматизации расчётов, ведения табелей и хранения документов.
- Обновляйте трудовые договоры, штатные расписания и положения об оплате труда при любом изменении условий.
- Храните доказательства всех выплат и премий в электронном архиве — это позволит подтвердить правомерность действий клиники при проверке фонда.
Системный подход к документированию выплат — лучший способ защитить медицинскую организацию от рисков возврата средств и претензий со стороны территориального фонда ОМС.