Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) регулярно осуществляют мониторинг работы медицинских учреждений через плановые и внеплановые проверки. Организованные контрольные мероприятия проводятся не реже одного раза каждые два года и включают аудиты как по официальному, так и по фактическому адресу клиник. Кроме того, ситуации, когда клиника предоставляет основания для более тщательного изучения её деятельности, могут инициировать внеплановые проверки. Давайте рассмотрим, какие именно действия выполняет фонд ОМС в рамках своих проверочных обязанностей.
Процедура и критерии планирования аудитов в медицинских учреждениях по инициативе территориального фонда ОМС
Аудиты в медицинских учреждениях, включенных в ежегодный план проверок, проводятся под руководством директора территориального фонда ОМС. Этот план формируется до завершения текущего года и включает детальное расписание будущих проверок с указанием дат их проведения и характера — будь то тематические, комплексные или контрольные аудиты.
Когда территориальный фонд ОМС запланирует тематический аудит в клинике, это предполагает, что проверка будет иметь конкретную направленность. Например, может осуществляться мониторинг того, как учреждение использует средства нормированного страхового запаса по положениям Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73.
Во время комплексного аудита специалисты фонда ОМС осматривают все аспекты использования средств ОМС в клинике. При проведении контрольной проверки целью является установление, удалось ли учреждению устранить нарушения, выявленные в ходе предыдущих аудитов, будь то комплексные, тематические или внеплановые.
Комплексные проверки могут проводиться не более одного раза в год, в то время как контрольные или тематические могут происходить чаще. Планы предстоящих проверок обычно доступны на официальных сайтах региональных отделений фонда ОМС, в разделах, посвященных нормативной информации или контрольной деятельности. Если такой информации нет на сайте, можно запросить ее у фонда, написав запрос через контактную форму.
Внеплановые проверки назначаются директором фонда ОМС на основании поступивших предписаний от контролирующих органов, заявлений от представителей органов исполнительной власти или обращений от ФФОМС. Основанием для таких аудитов могут служить неисполненные требования предыдущих проверок или окончание срока действия договора на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС. Объяснение необходимости нового аудита территориальный фонд ОМС обычно предоставляет в официальном приказе о проверке.
Информирование о предстоящих проверках ОМС и их продолжительность
- Уведомление о плановых проверках: Специалисты фонда ОМС заблаговременно, минимум за три рабочих дня, информируют руководство клиники о начале плановой проверки. Для этого фонд направляет главному врачу клиники официальный приказ о проведении плановой проверки согласно пункту 6 Положения № 73.
- Отсутствие предварительного уведомления о внеплановых проверках: В случае внеплановых проверок фонд ОМС не обязан предварительно информировать клинику. Приказ о начале внеплановой проверки будет содержать объяснение причин, по которым она инициирована, и перечень вопросов, которые будут изучены в ходе аудита.
- Длительность проверок: Максимальный срок проведения как плановой, так и внеплановой проверки составляет один месяц. Точные сроки каждой проверки устанавливаются руководителем территориального фонда ОМС в соответствующем приказе о начале проверки. При необходимости, срок проверки может быть продлен на десять календарных дней путем издания нового приказа, о чем должны быть уведомлены руководители клиники.
Процесс проведения проверок
- Формирование комиссии: Проверку в клинике осуществляет комиссия или рабочая группа, состав которой определяется директором ТФОМС. Если проверка инициирована контрольными ведомствами, к комиссии присоединяются их представители.
- Идентификация комиссии: Сразу после начала проверки председатель комиссии предъявляет руководству клиники копию приказа фонда ОМС о начале проверки и удостоверения личности членов комиссии.
- Взаимодействие с клиническим персоналом: Главный врач обязан ознакомить членов комиссии с заведующими отделениями или руководителями подразделений и назначить координатора из числа сотрудников для содействия в процессе проверки.
Принципы и практики аудита в медицинских учреждениях от Территориального фонда ОМС
Процесс аудита в медицинских учреждениях
- Гибкость в методах проведения аудита: Территориальный фонд ОМС не следует одной универсальной методологии для проведения аудитов, что позволяет комиссии адаптироваться и выбирать наиболее подходящие методы для сбора информации в зависимости от конкретного случая.
- Права комиссии при аудите: Во время проверки, комиссия обладает правом запросить у медперсонала различные документы, объяснения и даже доступ к информационным системам, чтобы получить всю необходимую информацию. Запросы обычно формулируются в письменной форме.
Взаимодействие с комиссией ТФОМС
- Профессиональное поведение главврача и персонала: В период проверки крайне важно поддерживать корректное и дипломатичное общение с комиссией. Любые возникшие конфликты или недоразумения следует сразу же сообщать руководителю комиссии или директору ТФОМС.
- Обработка запросов комиссии: На требования комиссии по предоставлению информации или документации следует отвечать оперативно. Избегайте спешных и необдуманных действий, особенно создание недостоверных документов, так как это может привести к углубленной проверке и серьезным последствиям.
- Управление при невозможности предоставления информации: Если клиника не может предоставить запрашиваемые данные, необходимо уведомить комиссию письменно, указав причины задержки и предполагаемые сроки предоставления информации, чтобы избежать подозрений в умышленном затягивании процесса.
- Анализ предыдущих аудитов: Важно ознакомиться с результатами предыдущих проверок, даже если они не выявили значительных нарушений. Понимание прошлых замечаний поможет идентифицировать потенциальные уязвимости и спланировать действия по их исправлению.
Эти рекомендации помогут главврачу и медперсоналу обеспечить эффективное взаимодействие с комиссией ТФОМС и минимизировать риски во время аудитов. Подход к каждой проверке должен быть взвешенным и осторожным, чтобы поддерживать высокие стандарты качества медицинского обслуживания и соответствие законодательным требованиям.