На сегодняшний день электронная история болезни пациентов клиник является одним из наиболее востребованных решений на медицинском IT-рынке, особенно в контексте растущей необходимости реформирования этих технологий в здравоохранении. В отличие от США и Западной Европы, Россия пока остается позади в этом вопросе. Между тем, использование электронной истории болезни предоставляет множество неоспоримых преимуществ, которые могут значительно улучшить качество медицинских услуг и оптимизировать работу системы здравоохранения.
Преимущества использования электронных историй болезни
Электронные истории болезни имеют множество преимуществ по сравнению с бумажными аналогами:
- Оптимизация рабочего времени. Программы для ведения электронных историй болезни освобождают время врача, которое он может уделить пациентам. Благодаря автоматизации, врачи могут больше времени посвящать лечению своих пациентов.
- Упрощение обработки документов. Получение и обработка необходимых медицинских документов становятся более быстрыми и простыми. Также отпадает необходимость хранения бумажных копий, так как документы можно распечатать при необходимости, освобождая место для других нужд клиники.
- Систематизация и анализ данных. С помощью электронной истории болезни врач может систематизировать и анализировать всю информацию об оказанных медицинских услугах, назначениях и проведенных процедурах, а также получать медицинскую аналитику.
- Минимизация человеческого фактора. Использование электронных записей снижает риск ошибок, связанных с неразборчивым почерком или другими человеческими факторами.
- Снижение расходов. Экономия времени и бюджетных средств достигается за счет оптимизации процессов документооборота.
- Улучшение взаимодействия с клиентами. Система взаимодействия с пациентами клиники становится более эффективной, что повышает качество обратной связи и общую удовлетворенность пациентов.
Преимущества и стандарты использования электронных историй болезни
ГОСТ Р 52636-2006
Электронные истории болезни, классифицируемые как медицинские информационные системы (МИС), делятся на два основных типа:
- Административные сервисы. Эти сервисы ориентированы на управленческий менеджмент, включая управление персоналом, учет товаров и материалов, отчетность, управление онлайн-кассами и другие задачи.
- Клинические сервисы. В их основе лежит систематизация данных о здоровье пациента, необходимые врачу для диагностики заболеваний, мониторинга лечения и отслеживания состояния здоровья.
Электронная история болезни объединяет оба типа сервисов.
Национальный стандарт ГОСТ Р 52636-2006, введенный 1 января 2008 года, устанавливает общие положения для разработки требований к созданию, сопровождению и использованию информационных систем типа «электронная история болезни» в медицинской практике.
Стандарт включает несколько ключевых терминов:
- Электронная история болезни. Информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по запросам персональных медицинских записей, включая использование электронных каналов связи.
- Персональная медицинская запись. Любая запись, сделанная конкретным медицинским работником относительно конкретного пациента.
- Электронная персональная медицинская запись. Любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе. Термин соответствует международному понятию EHR (Electronic Health Record).
- Электронный медицинский архив. Электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ, включая классификаторы, справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, проверки целостности и электронные подписи, а также распечатки ЭПМЗ.
Основная задача стандарта ГОСТ Р 52636-2006 – закрепить за электронными медицинскими документами статус официальных медицинских документов.
Среди ключевых требований к электронным записям можно выделить:
- Обеспечение неизменности и корректности данных в электронной истории болезни на протяжении всего периода хранения.
- Регулирование прав доступа и конфиденциальности.
- Возможность идентификации автора записи.
- Возможность коллективной работы.
Важно отметить, что одной из сложностей, с которыми сталкиваются частные клиники при внедрении электронной истории болезни, является формирование общих стандартов, облегчающих взаимодействие и корреляцию автоматизированных систем. Среди принципов, определенных в стандарте, значимы следующие:
- Принцип разумной достаточности в обеспечении безопасности. Каждая клиника самостоятельно выбирает уровень внутренней безопасности и способы ее реализации, соответствующие минимуму, указанному в ГОСТ Р 52636-2006. Основным документом в этом случае является «Политика безопасности в отношении электронных персональных медицинских записей», утвержденная директором.
- Права доступа клиентов. Клиенты клиники имеют право на ознакомление со своей электронной историей болезни и соглашение о передаче данных. Это особенно важно в контексте законов «О персональных данных» и «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», принятых в 2006 году.
- Создание единого информационного поля. Это поле должно обеспечивать всех вовлеченных в процесс информатизации сотрудников данными о пациентах клиники, что значительно улучшает качество медицинского обслуживания и эффективность работы клиники.
Электронная история болезни: реализация и преимущества
Электронная история болезни (ЭИБ) — это не просто архив медицинских данных, а активный инструмент для работы с пациентами, поддерживающий врачей в принятии решений. ЭИБ помогает оценивать состояние пациента, анализировать существующие данные и уведомлять врача о важных аспектах, таких как низкий болевой порог, аллергия на препараты или история оперативных вмешательств. Это позволяет врачу принимать обоснованные решения на основе полной и актуальной информации.
Составляющие электронной истории болезни
- Данные о здоровье пациента. Включают диагнозы, назначения, процедуры, результаты диагностики и прочее.
- Управление результатами диагностики и исследований.
- Управление рецептами.
- Система поддержки принятия решений.
- Поддержка связи с пациентом и коллегами.
- Управление административными операциями. Включает отчеты, планирование и контроль.
Важно! Электронная история болезни должна стать основным инструментом врача. Все направления, выписки и назначения автоматически интегрируются в систему, делая процесс более эффективным и точным.
Структура электронной карточки пациента
Электронная карточка пациента состоит из двух частей:
Общая информация о пациенте.
- Фамилия, имя, отчество.
- Контактные телефоны.
- Электронная почта.
- Пол.
- Дата рождения.
- Согласие на получение SMS-рассылок.
- Адрес проживания.
- Паспортные данные.
- Дисконтная карта (номер, скидка, сумма покупок).
- Примечания (для администратора, врача и руководителя).
Электронная история болезни.
- Оформляется в документе «Визит», который включает форму «Дневник приема».
- Содержит структурированные данные о жалобах, анамнезе, объективных данных, диагнозе по МКБ-10, лечении, рекомендациях и прогнозах.
При заполнении «Дневника приема» врач использует шаблоны для стандартных диагнозов, что ускоряет процесс документации. Первичные данные о пациенте уже внесены администратором, что упрощает работу врача. Шаблоны можно редактировать и дополнять в зависимости от конкретного случая, после чего документ можно распечатать для дальнейшей работы.
Преимущества электронных историй болезни
- Эффективность работы врачей. Освобождает время для непосредственной работы с пациентами.
- Ускорение обработки данных. Быстрая и удобная обработка медицинских документов.
- Систематизация информации. Анализ и систематизация данных об оказанных услугах и процедурах.
- Снижение риска ошибок. Уменьшается вероятность ошибок, связанных с человеческим фактором.
- Экономия времени и средств. Снижение затрат на хранение и обработку бумажных документов.
- Улучшение взаимодействия с пациентами. Оптимизация обратной связи и повышение качества обслуживания.
Электронные истории болезни значительно повышают качество медицинского обслуживания и оптимизируют работу клиники, что делает их неотъемлемой частью современного здравоохранения.