В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ (в редакции от 06 февраля 2019 года) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ключевыми участниками системы обязательного медицинского страхования (ОМС) выступают застрахованные граждане, страхователи и федеральные фонды. В процессе реализации ОМС также принимают участие территориальные фонды ОМС, страховые компании, работающие в сфере медицинского страхования, и медицинские учреждения. Данный материал посвящен анализу прав и обязанностей, закрепленных за этими субъектами системы ОМС.
Как работает система ОМС
В центре механизма обязательного медицинского страхования (ОМС) стоит гражданин Российской Федерации, который получает основную выгоду от этой системы. Его основная обязанность в рамках ОМС заключается в наличии страхового полиса, предоставленного уполномоченной страховой компанией, а также в соблюдении установленных правил этой компании и медицинских учреждений, где он воспользуется услугами. Это необходимо для того, чтобы все предоставленные ему медицинские услуги были должным образом зарегистрированы и оплачены.
Гражданин имеет право на свободный выбор медицинской организации и специалиста в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, а также право на доступ к медицинской помощи в любой точке России. Кроме того, у него есть возможность обратиться с иском к страховой компании или медицинскому учреждению в случае, если их действия причинили ему ущерб.
Реализация прав и обязанностей субъектов обязательного медицинского страхования
Финансирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в основном обеспечивается за счет взносов, уплачиваемых различными категориями налогоплательщиков: работодателями — юридическими и физическими лицами, самостоятельными предпринимателями, а также нотариусами и адвокатами, ведущими частную деятельность, и всеми, кто относится к категории самозанятых. Вдобавок, государственные органы власти вносят свой вклад в финансирование ОМС для граждан, не участвующих в трудовой деятельности.
Эти налогоплательщики в контексте ОМС обобщаются термином «страхователь». Их задача — не только вносить социальные взносы, но и заключать договоры со страховыми компаниями. Одно из ключевых прав страхователей заключается в возможности получить часть взносов обратно от страховой медицинской организации для покрытия расходов на больничные листы и выплаты по материнству или при временной нетрудоспособности.
Средства, направленные на оказание медицинских услуг гражданам, проходят через несколько этапов финансирования от негосударственных внебюджетных фондов. Эти организации собирают финансы, приходящие от работодателей в форме страховых взносов, суммарно достигшие в 2018 году 2 триллиона рублей.
Территориальные фонды занимаются сбором данных об оказанных медицинских услугах, финансированием медицинских учреждений и распределением средств среди налогоплательщиков для последующих выплат по больничным и материнским пособиям. Кроме того, у них есть полномочия для осуществления контроля над деятельностью медицинских учреждений и наложения штрафов на нарушителей, не выполняющих обязанности по уплате социальных взносов.
Как организована система обязательного мед.страхования в других странах
Структура медицинского страхования в России значительно отличается от систем, установленных в европейских странах и США. В России особенно востребованными являются услуги по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Государственная программа страхования обеспечивает гражданам доступ к бесплатной неотложной, амбулаторной и поликлинической помощи от различных специалистов. Федеральный закон № 326, принятый 29 ноября 2010 года, гарантирует возможность получения медицинской помощи в любой точке страны и предоставляет свободу выбора в плане страховой компании, лечащего учреждения и врача. Такая модель способствует формированию конкурентного окружения, в котором медицинские учреждения стремятся улучшить качество своих услуг, привлекая квалифицированных специалистов для удовлетворения нужд застрахованных пациентов.
Рост интереса к дополнительному медицинскому страхованию (ДМС) в России также заметен, причем значительную часть рынка составляет корпоративное страхование. В отличие от американского рынка, российский рынок страхования все еще находится на стадии развития.
Одной из характерных черт американской модели страхования является ее независимость от государственного регулирования: каждый штат самостоятельно устанавливает правила для страховых компаний. В США страхование является платным и обязательным, и только определенные категории граждан, такие как инвалиды, безработные и лица старше 65 лет, могут претендовать на бесплатное страхование. Граждане, не имеющие страховки, обязаны уплачивать штраф, составляющий 2,5% от годового дохода. Страховые покрытия могут быть полными или предполагать долевое участие застрахованного в зависимости от услуги.
Система страхования Франции занимает промежуточное положение между российской и американской моделями. Во Франции медицинские услуги предоставляются на основе страхования, которое может быть как обязательным, так и добровольным. Обязательное страхование покрывает до 75% расходов на врачебные консультации, лекарства, диагностические процедуры и так далее, в то время как государство полностью возмещает расходы безработным и лицам, потерявшим кормильца.