Частные клиники, работающие по ОМС: организация и нюансы работы

Страхование

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» (ФЗ «Об ОМС»), программа ОМС охватывает все медицинские учреждения, независимо от их формы собственности — будь то частная клиника или государственная больница. Это положение закона ставит все медицинские организации в равные условия, предоставляя им одинаковые возможности для развития. Однако на практике частные клиники, участвующие в программе ОМС, иногда сталкиваются с ограничениями. Условия, в которых приходится функционировать коммерческим медицинским учреждениям, не всегда можно приравнять к равноправию. Несмотря на обладание более современным техническим оснащением и высоким уровнем профессионализма персонала, эти ограничения могут препятствовать им в возможности стать полноценными участниками рынка.

Фактическое положение частных клиник, работающих по программе ОМС

В рамках Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (ФЗ «Об ОМС») утверждается, что реализация данной программы происходит с участием всех медицинских учреждений, независимо от их формы собственности — будь то частные клиники или государственные больницы. Это обеспечивает равные возможности для всех участников, предоставляя им шанс на дальнейшее развитие. Однако на практике часто возникают ситуации, когда интересы частных клиник, участвующих в программе ОМС, оказываются недостаточно учтены. Коммерческие медицинские учреждения зачастую сталкиваются с условиями, которые трудно назвать равноправными, что с учетом их технического оснащения и квалификации персонала, ограничивает их возможности на полноценное участие в рынке.

Территориальная программа, упомянутая в пунктах 6 – 9 ФЗ «Об ОМС», создается и утверждается соответствующей территориальной комиссией, которая также занимается распределением квот на медицинские услуги между страховщиками и медицинскими клиниками, оценивает тарифы и разрабатывает условия для тарифных соглашений. Теоретически, членство в этой комиссии должно быть доступно представителям территориальных министерств здравоохранения, фондов социального страхования, страховых компаний, а также государственных, муниципальных и частных медицинских учреждений на равных началах. Но, как показывает опыт, на практике частные компании редко включаются в состав этих комиссий (согласно распоряжениям и постановлениям различных регионов РФ). Следовательно, частные клиники лишаются возможности влиять на принятие решений в важных для них аспектах. Это явно ставит под вопрос легитимность и законность действий комиссии, а также подрывает основополагающий принцип равенства участников, заложенный в ФЗ «Об ОМС».

ВАЖНО! Одно из значительных препятствий для клиник, участвующих в программе ОМС, заключается в уменьшении или полном непредоставлении квот на медицинские услуги населению, решаемых комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Это часто происходит потому, что комиссия, в которой преобладают представители государственных медицинских учреждений, склонна отдавать предпочтение этим учреждениям, выделяя им неоправданно большие объемы работы по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС, превышающие их реальные возможности или фактически оказываемые услуги.

Тем не менее, комиссия регулярно учитывает данные о числе обращений от пациентов с полисами ОМС, поступающих в частные клиники, но такой подход не учитывает реальные потребности и предпочтения пациентов, выбирающих эти учреждения для получения медицинской помощи. Это создает барьеры для осуществления права пациентов на свободный выбор медицинской клиники, закрепленного в ФЗ «Об ОМС».

Что грозит платной клинике, работающей по полисам ОМС, при непредоставлении ей необходимого объема медицинской помощи

Сложности для частных клиник, участвующих в программе ОМС, включают уменьшение или полное отсутствие предоставления необходимых квот на медицинские услуги со стороны комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Часто это происходит потому, что комиссия склонна поддерживать интересы государственных медицинских учреждений, многие из которых входят в состав самой комиссии, обеспечивая им неоправданно большой объем работы по оказанию медицинской помощи по ОМС, который не всегда соответствует их реальным возможностям или объему оказываемых услуг.

Это приводит к тому, что частные клиники, несмотря на отсутствие финансирования, обязаны оказывать медицинские услуги всем держателям полиса ОМС. Такие услуги они оказывают за счет собственного бюджета, поскольку не имеют права отказать пациентам. В результате возникают длительные судебные разбирательства с участием страховых медицинских компаний в попытках возместить затраты за оказанные услуги. Исход таких дел часто бывает неутешителен, что ставит частные клиники перед необходимостью погашения кредитов, взятых на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования, оплату заработной платы сотрудникам и другие расходы, а возможность открытия собственного медицинского бизнеса становится практически недостижимой.

Частные медицинские клиники, участвующие в программе ОМС, часто оказываются в затруднительном финансовом положении из-за неправомерных решений комиссии по распределению медицинских услуг, в то время как государственные больницы зачастую не используют полностью предоставленные им квоты. Такая ситуация характерна для многих регионов России, где платные клиники не имеют доступа к документации, рассматриваемой комиссией при распределении объемов медицинской помощи, и комиссия не несет обязанности предоставлять эту информацию в рамках системы ОМС.

В этих условиях клиники вынуждены включать в свою стратегию мероприятия по защите своего бизнеса через административные и судебные процедуры. Например, клиника может обратиться в антимонопольный орган с жалобой на неправомерные действия органов исполнительной власти при формировании комиссии или при принятии решения о распределении медицинской помощи. Защита в судах обычно включает оспаривание решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В заключение, система обязательного медицинского страхования на данный момент требует значительных улучшений как в организационном, так и в правовом аспектах. Правильное регулирование сложных вопросов на законодательном уровне позволит создать условия для здоровой конкуренции между государственными, муниципальными учреждениями здравоохранения и частными медицинскими клиниками, работающими по полисам ОМС. Это, в свою очередь, будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Изучайте новые направления
Подпишитесь на рассылку!
Ваша почта
Пожалуйста, введите корректный адрес email.
Вы должны согласиться с условиями для продолжения