Медицинская карта стоматологического пациента — это не просто документ, а ключевой элемент для разрешения споров с пациентами, наряду с договором и информированным согласием. В статье рассматривается, как правильно вести медкарту, чтобы защитить клинику от возможных проблем. Недооценка ведения этого документа может привести к его неэффективности. Говорят, что врач ведет карту для прокурора, но на самом деле это делается для собственной уверенности, чтобы избежать судебных разбирательств. Правильное ведение медицинской карты позволяет минимизировать риски и стресс, связанный с возможными конфликтами. Для защиты клиники важны как форма медицинской карты, так и её содержание.
Форма медицинской карты для стоматологического пациента
Последние формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года, заменив прежние формы, используемые с 1980 года по приказу Минздрава СССР №1030. Новый приказ включает около 12 форм, но не всегда ясно, почему выбраны именно они. Например, общей формы для стоматологических пациентов там нет, но добавлена ортодонтическая карта, разработанная в основном для научных целей.
Возникает вопрос: можно ли изменять форму медицинской карты для стоматологических пациентов? Дополнение карты дополнительной информацией допустимо, но убирать существующие поля не рекомендуется. Это может привести к тому, что форма карты будет считаться неподтвержденной и не будет принята в суде как доказательство.
Варианты электронных медицинских карт
- Распечатанный бланк. Использование специализированного программного обеспечения для заполнения данных о пациенте с последующей распечаткой и вклейкой в медицинскую карту — наиболее приемлемый вариант. Программа учитывает все необходимые данные и минимизирует риск пропуска обязательных полей.
- Электронный формат без распечатки. Ведение медицинской карты исключительно в электронном виде, без распечатки, может стать проблемой в суде, так как такая карта может не быть признана допустимым доказательством.
- Электронная история болезни. Идеальный вариант, предусмотренный государственной программой до 2020 года, требует соответствия ГОСТу «Электронная история болезни». Это включает бесперебойное электропитание, защиту данных и возможность подписи документов цифровой подписью, что на практике встречается редко.
Язык и оформление медицинской карты
Язык медицинской карты должен быть русским. Иностранные термины лучше заменять на русские аналоги. Использование сокращений должно быть ограничено общепринятыми, а если используются дополнительные сокращения, они должны быть пояснены и включены в карту. Исправления в медицинской карте, такие как использование штриха или заклеивание участков, недопустимы и могут привести к тому, что карта будет признана ненадлежащим доказательством.
Содержание медицинской карты: важность и основные принципы
При заполнении медицинской карты стоматологического пациента важно придерживаться простой формулы: «Дано + Что делали = Результат».
- Дано. Это подробное описание жалоб, состояния полости рта, результаты рентгеновских снимков и фотопротоколирование. Записи должны быть исчерпывающими, особенно если пациент обратился из другой клиники.
- Что делали. Это описание всех проведенных манипуляций, используемых материалов и инструментов. Чем подробнее будут эти записи, тем больше они будут способствовать защите врача.
- Результат. Включает обязательное фотопротоколирование, запись рекомендаций для пациента и уведомления о необходимых повторных посещениях. Рекомендации должны быть четко документированы и подтверждены подписью пациента. Важно также фиксировать все изменения в плане лечения и согласование их с пациентом, особенно если речь идет о длительных процедурах.
Хранение медицинских карт
Согласно новым правилам, медицинская карта стоматологического пациента должна храниться 25 лет, а не 5 лет, как это было ранее. Надлежащее ведение карты теперь является одним из критериев качества медицинской помощи. Медицинская карта стала неотъемлемой частью договора с пациентом, и наличие подписи пациента в карте подтверждает его согласие с описанными жалобами, анамнезом, оказанными услугами и рекомендациями.