Медицинская карта стоматологического больного как инструмент защиты клиники

Медицинская карта стоматологического пациента — это не просто документ, а ключевой элемент для разрешения споров с пациентами, наряду с договором и информированным согласием. В статье рассматривается, как правильно вести медкарту, чтобы защитить клинику от возможных проблем. Недооценка ведения этого документа может привести к его неэффективности. Говорят, что врач ведет карту для прокурора, но на самом деле это делается для собственной уверенности, чтобы избежать судебных разбирательств. Правильное ведение медицинской карты позволяет минимизировать риски и стресс, связанный с возможными конфликтами. Для защиты клиники важны как форма медицинской карты, так и её содержание.

Форма медицинской карты для стоматологического пациента

Последние формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года, заменив прежние формы, используемые с 1980 года по приказу Минздрава СССР №1030. Новый приказ включает около 12 форм, но не всегда ясно, почему выбраны именно они. Например, общей формы для стоматологических пациентов там нет, но добавлена ортодонтическая карта, разработанная в основном для научных целей.

Возникает вопрос: можно ли изменять форму медицинской карты для стоматологических пациентов? Дополнение карты дополнительной информацией допустимо, но убирать существующие поля не рекомендуется. Это может привести к тому, что форма карты будет считаться неподтвержденной и не будет принята в суде как доказательство.

Варианты электронных медицинских карт

  1. Распечатанный бланк. Использование специализированного программного обеспечения для заполнения данных о пациенте с последующей распечаткой и вклейкой в медицинскую карту — наиболее приемлемый вариант. Программа учитывает все необходимые данные и минимизирует риск пропуска обязательных полей.
  2. Электронный формат без распечатки. Ведение медицинской карты исключительно в электронном виде, без распечатки, может стать проблемой в суде, так как такая карта может не быть признана допустимым доказательством.
  3. Электронная история болезни. Идеальный вариант, предусмотренный государственной программой до 2020 года, требует соответствия ГОСТу «Электронная история болезни». Это включает бесперебойное электропитание, защиту данных и возможность подписи документов цифровой подписью, что на практике встречается редко.

Язык и оформление медицинской карты

Язык медицинской карты должен быть русским. Иностранные термины лучше заменять на русские аналоги. Использование сокращений должно быть ограничено общепринятыми, а если используются дополнительные сокращения, они должны быть пояснены и включены в карту. Исправления в медицинской карте, такие как использование штриха или заклеивание участков, недопустимы и могут привести к тому, что карта будет признана ненадлежащим доказательством.

Содержание медицинской карты: важность и основные принципы

При заполнении медицинской карты стоматологического пациента важно придерживаться простой формулы: «Дано + Что делали = Результат».

  1. Дано. Это подробное описание жалоб, состояния полости рта, результаты рентгеновских снимков и фотопротоколирование. Записи должны быть исчерпывающими, особенно если пациент обратился из другой клиники.
  2. Что делали. Это описание всех проведенных манипуляций, используемых материалов и инструментов. Чем подробнее будут эти записи, тем больше они будут способствовать защите врача.
  3. Результат. Включает обязательное фотопротоколирование, запись рекомендаций для пациента и уведомления о необходимых повторных посещениях. Рекомендации должны быть четко документированы и подтверждены подписью пациента. Важно также фиксировать все изменения в плане лечения и согласование их с пациентом, особенно если речь идет о длительных процедурах.

Хранение медицинских карт

Согласно новым правилам, медицинская карта стоматологического пациента должна храниться 25 лет, а не 5 лет, как это было ранее. Надлежащее ведение карты теперь является одним из критериев качества медицинской помощи. Медицинская карта стала неотъемлемой частью договора с пациентом, и наличие подписи пациента в карте подтверждает его согласие с описанными жалобами, анамнезом, оказанными услугами и рекомендациями.

Изучайте новые направления
Подпишитесь на рассылку!
Ваша почта
Пожалуйста, введите корректный адрес email.
Вы должны согласиться с условиями для продолжения