Экспертиза качества медицинской помощи: что это и как провести
Оценка качества медицинской услуги, а также любой другой услуги, может быть выполнена через процесс экспертизы. Какие методы используются для этого, кто и как регулирует этот процесс оценки качества медицинской помощи – узнаем из нашего анализа.
Качество предоставления медицинских услуг согласно Закону «О защите прав потребителей»
Качество медицинских услуг, как определено в статье 4 Закона «О защите прав потребителей», гарантирует, что каждый гражданин (потребитель) имеет право на получение медицинских услуг адекватного качества, которое должно соответствовать стандартным требованиям, обычно применимым к таким услугам (согласно части 2 статьи 4 Закона). Хотя закон не уточняет конкретные условия, которым должны соответствовать эти услуги, пункт 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняет, что медицинские услуги должны соответствовать принятым на территории РФ методам диагностики и лечения. Эта формулировка часто становится предметом дискуссий о том, что же включает в себя «качество медицинской услуги» и как оценить это качество при её предоставлении. В крупных медицинских центрах и клиниках экспертизы качества услуг проводятся постоянно. В больницах каждый случай и история болезни выписанного пациента регулярно проходит экспертную оценку, как со стороны сотрудников медицинского учреждения, так и страховых компаний, финансирующих лечение.
Цель экспертизы качества медицинской помощи: цель проведения
Экспертиза качества медицинской помощи инициируется с целью выявления несоответствий в предоставлении медицинской помощи, анализируя такие аспекты, как своевременность оказания помощи, адекватность выбранных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также оценку достигнутых результатов лечения, как это предусмотрено частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Таким образом, основная задача экспертизы – выявление и анализ нарушений в выполнении установленных регламентов по оказанию медицинской помощи. По статье 2 того же закона, медицинская помощь приравнивается к предоставлению медицинской услуги, следовательно, экспертиза направлена на оценку качества этой услуги.
Экспертиза качества медицинской помощи: законодательная база
В соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», критерии оценки качества медицинской помощи формируются на основе установленных стандартов, порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Статья 64 этого закона делит экспертизу качества на две категории: помощь в рамках Обязательного медицинского страхования (ОМС) и помощь, оказываемая за его пределами. «Критерии оценки качества медицинской помощи» применимы и в том, и в другом случае.
Экспертиза качества медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС
В рамках программы Обязательного медицинского страхования (ОМС), ответственность за экспертизу качества медицинской помощи несут врачи-эксперты страховых медицинских компаний, которые работают согласно положениям программы ОМС, установленным статьёй 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Эта статья определяет основные критерии, которым должны соответствовать эксперты, проводящие оценку качества медицинской помощи, а также устанавливает процедуру такой экспертизы в рамках ОМС. На основе статьи 40, Федеральным фондом ОМС был выпущен приказ № 230 от 01 декабря 2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который регламентирует внедрение и применение данного порядка. В пункте 4 раздела II этого порядка указывается, что объектом контроля является предоставление медицинской помощи в рамках ОМС, в то время как субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании и клиники, имеющие лицензию на медицинскую деятельность и включённые в реестр медицинских организаций, работающих по программе ОМС. Таким образом, структура контроля представляет собой взаимодействие медицинской организации, страховой компании ОМС и Территориального фонда ОМС.
Виды экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС
В рамках Обязательного медицинского страхования, экспертиза качества медицинской помощи делится на два основных типа: медико-экономическая экспертиза (анализирует обоснованность применяемых тарифов и полноту медицинского обследования и лечения в каждом конкретном случае) и экспертиза качества медицинской помощи (оценивает своевременность и адекватность медицинской помощи, выбор методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения ожидаемых результатов). Дополнительно, согласно пункту 23 раздела V Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится в плановом и целевом порядке. Плановая экспертиза завершенных случаев лечения осуществляется ежемесячно и ее объем установлен в пункте 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров, она охватывает примерно 3% всех завершенных случаев медицинской помощи за отчетный период. Целевая экспертиза проводится в особых случаях, полный список которых указан в пункте 25 раздела V Порядка. Например, она может быть инициирована в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, предоставляемой в клинике.
Результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи: последствия для клиники
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформляемые по приложению к Порядку, выступают основанием для применения к клинике мер, предусмотренных статьей 41 этого закона, условиями договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС и списком оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку). Ранее упомянутая статья 41 определяет «Перечень оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи и последствия нарушения договорных обязательств по предоставлению медицинских услуг застрахованным лицам». Эти документы непосредственно связаны с Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, которое ежегодно пересматривается ТФОМС, страховыми компаниями и представителями местной власти на территориальной основе. В этом соглашении устанавливается стоимость конкретных медицинских услуг. Например, по пункту 3.8 Перечня для города Москвы, непрофильная госпитализация пациента обойдется учреждению в 70% от суммы, которую страховая должна была бы выплатить за предоставление соответствующей медицинской услуги согласно действующему тарифному соглашению. Экспертиза качества медицинской помощи по программам ДМС и за платные услуги напоминает, что статья 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» разграничивает экспертизу на два типа: в рамках ОМС и за его пределами. Вне рамок ОМС попадают платные услуги и помощь по программам ДМС. Для оценки качества также используется методика экспертизы.
Регулятивные аспекты и цели осуществления экспертизы качества медицинских услуг
Процедура осуществления экспертизы качества медицинской помощи установлена Приказом Министерства здравоохранения России от 16 мая 2017 года № 226н «Об утверждении порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, кроме той, что оказывается по законодательству о обязательном медицинском страховании». Данный приказ вынесен на основе части 4 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подпункта 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения, утвержденного Правительством РФ 19 июля 2012 года решением №608.
Согласно пункту 2 указанного Порядка, целью экспертизы является обнаружение нарушений в предоставлении медицинской помощи, включая оценку ее своевременности, адекватности использованных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения ожидаемых результатов. Экспертиза проводится в рамках государственного и ведомственного контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности.
Государственный контроль регулируется постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 года №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», а ведомственный контроль — приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
Итоги проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг
Согласно пункту 12 Процедурного порядка, при выявлении нарушений в предоставлении медицинской помощи, включая задержки в оказании услуг или ошибки в выборе методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт выявляет последствия таких нарушений и лиц, причастных к допущенным ошибкам. В результате проведения такой экспертизы составляется заключение по установленной форме, где указываются ключевые отклонения, повлиявшие на исход заболевания. Основываясь на данных заключениях, контролирующие органы принимают решения в соответствии с действующим законодательством.
Критерии оценки качества медицинской помощи по программам ОМС, ДМС и ПМУ
В настоящее время действуют критерии, утвержденные приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Эти критерии разделены на две категории: критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях (включая дневные стационары) и критерии по группам заболеваний или состояний, включающие список основных заболеваний и состояний. Критерии весьма подробные и охватывают множество аспектов по обеим категориям. Обсуждение этих пунктов — это тема для обширного разговора.
Значение ведения медицинской документации
Особое значение в процессе экспертизы придается ведению медицинской документации. Напоминая слова моих учителей из Московской Медицинской Академии, они подчеркивали: «История болезни пишется для прокурора. Вне зависимости от ваших действий и ошибок, медицинская документация должна быть составлена аккуратно и соответствовать установленным нормам». В контексте ведения документации, они также наставляли: «Выполнил – зафиксируй. Не выполнил – тем более зафиксируй!». Важно отметить, что качество экспертизы медицинской помощи часто определяется именно по предоставленной клиникой документации. Таким образом, для минимизации потенциальных убытков, медицинским учреждениям необходимо разработать четкие протоколы внутренней проверки медицинской документации перед ее передачей экспертам из страховой компании.
МНЕНИЕ: Понимая, что ведение медицинской документации для врачей может быть самым времязатратным и малоприятным занятием, я все же осознаю, что в условиях современной медицины и возрастающей критичности к действиям врачей, грамотно оформленная история болезни (медицинская карта) становится ключевым фактором в защите врача от потенциальных финансовых потерь и юридических рисков. Это подчеркивает важность точности и внимания к деталям при документировании медицинской деятельности. Таким образом, каждый врач должен стремиться не только к высокому уровню профессионализма в лечении, но и к исключительной аккуратности в оформлении документов, что станет гарантией его защиты в рамках текущего законодательства и норм медицинской практики.